Blog o zdrowiu

Hiperwitaminoza D to stan nadmiaru witaminy D w organizmie, prowadzący do zatrucia. Jest to rzadkie powikłanie, najczęściej spowodowane nadmierną suplementacją witaminy D (przyjęciem dawek znacznie przekraczających zalecane normy) ( 1 ).

Nadmiar witaminy D skutkuje podwyższeniem stężenia wapnia we krwi (hiperkalcemią), co wywołuje charakterystyczne objawy i potencjalnie groźne powikłania.

Poniżej przedstawiono aktualne informacje na temat objawów zatrucia witaminą D, sposobów obniżenia jej poziomu, przebiegu leczenia (w tym czasu potrzebnego do normalizacji stężeń i stosowanych leków), sytuacji wymagających leczenia szpitalnego oraz możliwych powikłań przewlekłej hiperwitaminozy D – z uwzględnieniem najnowszych zaleceń medycznych i źródeł naukowych.

Objawy zatrucia witaminą D

Nadmiar witaminy D prowadzi do hiperkalcemii, która odpowiada za większość objawów zatrucia ( 2). Symptomy mogą rozwijać się stopniowo (zazwyczaj po kilku tygodniach lub miesiącach nadmiernej podaży witaminy D) i początkowo być niespecyficzne. Do najczęstszych objawów hiperwitaminozy D należą m.in.:

• Osłabienie mięśni i zmęczenie: Pacjenci odczuwają ogólne osłabienie, znużenie oraz bóle mięśni i kości (3) (4). Może występować utrata apetytu (anoreksja) i wynikające z niej chudnięcie.
• Objawy ze strony układu pokarmowego: Nadmiar wapnia powoduje nudności, wymioty, zaparcia lub biegunkę oraz bóle brzucha (5). W ciężkich przypadkach może dojść do zapalenia trzustki na skutek odkładania się wapnia (tzw. ostre zapalenie trzustki wywołane hiperkalcemią) (6).
• Wzmożone pragnienie i diureza: Hiperkalcemia upośledza zdolność nerek do koncentracji moczu, co skutkuje polidypsją (nadmiernym pragnieniem) i poliurią (oddawaniem dużych ilości moczu) – prowadzi to do odwodnienia (7). Chory może odczuwać suchość skóry i śluzówek z powodu odwodnienia.
• Zaburzenia neurologiczne: Wysoki poziom wapnia wpływa na układ nerwowy, powodując drażliwość, splątanie, apatię oraz osłabienie koncentracji. W cięższych przypadkach mogą wystąpić zawroty głowy, ataksja (niepewność chodu), a nawet stupor czy śpiączka.
• Nadciśnienie i zaburzenia sercowe: Hiperkalcemia może prowadzić do podwyższenia ciśnienia krwi oraz sprzyja zaburzeniom rytmu serca (arytmiom). Na elektrokardiogramie często skraca się odstęp QT, mogą pojawić się także inne zmiany (np. wydłużenie PR, spłaszczenie załamka T) wynikające z wpływu wapnia na mięsień sercowy.
• Bóle kostne: Paradoksalnie, nadmiar witaminy D może powodować bóle kości i stawów. Wynika to z resorpcji (uwalniania) wapnia z kości pod wpływem wysokich poziomów witaminy D i aktywnego metabolitu 1,25(OH)_2D. Pacjent może odczuwać bóle w układzie kostnym i zwiększoną podatność na złamania przy długotrwałej hiperwitaminozie (8).

Uwaga: Objawy hiperwitaminozy D często są niespecyficzne i mogą przypominać inne schorzenia. Dlatego ważny jest wywiad (szczególnie dotyczący przyjmowanych suplementów) oraz badania laboratoryjne. Rozpoznanie zatrucia witaminą D potwierdza się poprzez stwierdzenie wysokiego stężenia 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D] we krwi (zwykle > 150 ng/ml, czyli > 375 nmol/L) oraz towarzyszącej hiperkalcemii z niskim poziomem parathormonu (PTH) (9).

Leczenie hiperwitaminozy D (obniżanie poziomu witaminy D)

Postępowanie w zatruciu witaminą D koncentruje się na przerwaniu dalszej podaży witaminy D oraz na leczeniu hiperkalcemii i jej skutków (10). Nie istnieje specyficzna „odtrutka” natychmiast obniżająca poziom samej witaminy D – organizm musi stopniowo zmetabolizować i wydalić jej nadmiar. Dlatego leczenie ma głównie charakter podtrzymujący i objawowy, ukierunkowany na zmniejszenie stężenia wapnia we krwi i zapobieganie uszkodzeniom narządów. Do standardowych elementów terapii należą:

1. Odstawienie witaminy D i ograniczenie wapnia: Natychmiast zaprzestaje się przyjmowania wszystkich preparatów zawierających witaminę D (suplementów, leków) oraz preparatów wapnia (11). Zaleca się również dietę ubogą w wapń (unikanie nadmiernych ilości nabiału itp.), aby nie dokładać kolejnych źródeł wapnia ( 12 ). U osób z endogennymi przyczynami hiperwitaminozy (np. choroby ziarniniakowe lub chłoniaki powodujące nadprodukcję aktywnej formy witaminy D) zaleca się unikanie ekspozycji na słońce (promieni UVB), by ograniczyć syntezę cholekalcyferolu w skórze ( 13 ).
2. Nawodnienie i zwiększenie wydalania wapnia: Podaje się dożylnie płyny (najczęściej sól fizjologiczną 0,9% NaCl) w dużych objętościach. Ma to na celu wyrównanie odwodnienia i zwiększenie wydalania wapnia przez nerki (diureza wapniowa) (14). Gdy pacjent jest odpowiednio nawodniony, można zastosować diuretyk pętlowy (np. furosemid), aby nasilić wydalanie wapnia z moczem – należy jednak uzupełniać elektrolity (potas, sód) utracone w trakcie takiej diurezy ( 15 ). Dzięki intensywnemu nawodnieniu i diurezie wymuszonej zmniejsza się stężenie wapnia we krwi.
3. Glikokortykosteroidy: W cięższych przypadkach lub przy współistnieniu zaburzeń powodujących nadprodukcję aktywnej witaminy D, stosuje się glikokortykosteroidy (GKS). Steroidy (np. hydrokortyzon 100 mg/dobę i.v. lub prednizon ok. 40 mg/d p.o.) obniżają poziom wapnia poprzez hamowanie wchłaniania wapnia w jelitach i zwiększenie jego wydalania z moczem (16 ). Ponadto zmniejszają konwersję 25(OH)D do aktywnego 1,25(OH)_2D w tkankach, co ogranicza dalsze podwyższanie wapnia (17). Zastosowanie glikokortykosteroidów zwykle powoduje normalizację stężenia wapnia w ciągu kilku dni ( 18 ). (Należy zaznaczyć, że długotrwałe stosowanie steroidów wiąże się z działaniami niepożądanymi, m.in. osteoporozą, dlatego używa się ich przede wszystkim krótkotrwale lub w specyficznych wskazaniach.)
4. Leki hamujące uwalnianie wapnia z kości: Jeśli hiperkalcemia jest ciężka (np. stężenie Ca całkowitego > 14 mg/dl, ok. 3,5 mmol/l) lub powoduje ostre objawy, do leczenia włącza się leki zmniejszające resorpcję (uwalnianie) wapnia z kości. Należą do nich kalcytonina oraz bisfosfoniany (19). Kalcytonina (hormon podawany jako lek, np. w dawce 4 j.m./kg i.m. co 12 godzin) działa szybko, powodując odkładanie wapnia w kościach i zwiększone wydalanie go z nerek (20). Jej efekt jest jednak krótkotrwały – po 1–2 dniach rozwija się tachyfilaksja (spadek skuteczności) ( 21). Bisfosfoniany (np. pamidronian 90 mg dożylnie, kwas zoledronowy 4 mg dożylnie) zaczynają obniżać wapń po 1–2 dniach, ale ich działanie utrzymuje się dłużej (22) (23). Często stosuje się obie te terapie łącznie: kalcytonina zapewnia szybką poprawę, a bisfosfonian utrzymuje długotrwałą kontrolę wapcalcemii (24). Podawanie bisfosfonianów i kalcytoniny wymaga monitorowania wapnia, by uniknąć hipokalcemii z nadmiernego leczenia.
5. Hemodializa (dializa pozaustrojowa): W skrajnych sytuacjach, gdy dojdzie do niewydolności nerek (przez odkładanie się wapnia i uszkodzenie nerek) lub gdy hiperkalcemia nie poddaje się powyższym metodom, można zastosować hemodializę. Dializa z odpowiednim płynem dializacyjnym pozwala usunąć nadmiar wapnia z krwi i jednocześnie koryguje zaburzenia elektrolitowe (25). Jest to metoda zarezerwowana dla najcięższych przypadków, zwykle prowadzonych na oddziałach intensywnej terapii.
6. Inne metody w szczególnych przypadkach: W literaturze opisano dodatkowe strategie leczenia hiperwitaminozy D, stosowane rzadko i tylko w określonych sytuacjach klinicznych. Przykładowo, fenobarbital (lek przeciwpadaczkowy) indukuje enzymy wątrobowe, co może przyspieszyć metabolizm 25(OH)D i obniżyć jego poziom w surowicy ( 26). W hiperwitaminozie D spowodowanej nadmiarem aktywnego 1,25(OH)_2D (np. w sarkoidozie, innych chorobach ziarniniakowych czy chłoniakach) czasem stosuje się leki hamujące produkcję lub działanie tej aktywnej formy: ketokonazol (inhibitor niespecyficzny enzymów CYP, ogranicza powstawanie 1,25(OH)_2D) ( 27 ), hydroksychlorochinę (zmniejsza produkcję aktywnej witaminy D przez makrofagi) ( 28 ) lub eksperymentalnie inne inhibitory 1-α-hydroksylazy. Te specjalistyczne terapie dotyczą jednak sytuacji, gdy zatrucie wynika z chorób współistniejących, a nie z prostego przedawkowania suplementów.

Podsumowanie leczenia: W praktyce klinicznej u dorosłych większość przypadków zatrucia witaminą D leczy się poprzez odstawienie suplementacji i nawadnianie, ewentualnie z dodatkiem leków takich jak bisfosfoniany czy sterydy, jeśli wapń jest bardzo wysoki (29). Dzięki temu udaje się opanować objawy i obniżyć wapń. Nie ma konieczności „bezpośredniego” obniżania poziomu samej witaminy D – jej stężenie spadnie stopniowo po odstawieniu, a interwencje mają zapobiec szkodom wyrządzanym przez hiperkalcemię. Według dostępnych danych, większość pacjentów z hiperwitaminozą D, przy odpowiednim leczeniu, wraca do zdrowia bez trwałych następstw.

Czas normalizacji poziomu witaminy D

Normalizacja stężenia 25(OH)D (witaminy D) w organizmie może zająć od kilku tygodni do wielu miesięcy, zależnie od stopnia przedawkowania. Witamina D jest rozpuszczalna w tłuszczach i magazynuje się w organizmie (w wątrobie i tkance tłuszczowej), przez co jej eliminacja jest powolna (31). Szacuje się, że biologiczny okres półtrwania 25-hydroksywitaminy D wynosi około 2 miesiące, jednak w praktyce klinicznej obserwuje się znaczną zmienność czasu eliminacji nadmiaru.

• Łagodna hiperwitaminoza: U osób, które przez krótki czas przyjmowały zbyt wysokie dawki (np. kilka tygodni), poziom witaminy D może spaść do normy w ciągu kilkunastu tygodni od odstawienia suplementów. Przykładowo opisano pacjentów, u których stężenie 25(OH)D znormalizowało się w ciągu ~6 miesięcy (32).
• Ciężkie przedawkowanie przewlekłe: W skrajnych przypadkach, gdy doszło do bardzo dużego nagromadzenia witaminy D (np. wskutek wielomiesięcznego przyjmowania megadawek), normalizacja może trwać dłużej. Opisano przypadek pacjentki, która przyjmowała ~130 000 j.m. witaminy D dziennie przez 20 miesięcy – uzyskano u niej normokalcemię po tygodniu leczenia, ale powrót 25(OH)D do prawidłowego zakresu zajął aż 18 miesięcy od przerwania suplementacji ( 33).

W typowych sytuacjach pełna normalizacja poziomu witaminy D następuje w ciągu kilku miesięcy. Ważne jest kontynuowanie zaleceń lekarza w tym okresie (dieta z ograniczeniem wapnia, unikanie witaminy D) oraz monitorowanie stężenia wapnia i 25(OH)D we krwi, aby ocenić postęp poprawy (34). Dopiero gdy poziomy wrócą do normy, można rozważyć ponowne wprowadzenie fizjologicznych dawek witaminy D (jeśli są wskazane) pod ścisłą kontrolą.

Kiedy wymagana jest hospitalizacja?

Leczenie szpitalne hiperwitaminozy D jest konieczne w przypadku umiarkowanych i ciężkich zatruć, zwłaszcza jeśli występują objawy kliniczne lub bardzo wysokie stężenia wapnia:

• Ciężka hiperkalcemia lub ciężkie objawy: Gdy stężenie wapnia jest znacznie podwyższone (np. >14 mg/dl) lub pacjent ma nasilone objawy (silne wymioty, odwodnienie, zaburzenia świadomości, arytmie serca), wymaga intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych (35). Tacy pacjenci otrzymują dożylne płyny, leki obniżające wapń (bisfosfoniany, kalcytonina, sterydy) oraz są monitorowani pod kątem czynności serca i nerek. Hospitalizacja umożliwia szybkie wdrożenie tych terapii oraz częste kontrolowanie elektrolitów i funkcji życiowych.
• Pogorszenie czynności nerek: Jeśli doszło do uszkodzenia nerek (ostrej niewydolności nerek) na skutek hiperkalcemii lub odwodnienia, również wskazana jest hospitalizacja. W warunkach szpitalnych można zastosować intensywne nawodnienie dożylne, monitorować diurezę oraz w razie potrzeby przeprowadzić hemodializę, by wspomóc oczyszczenie krwi z nadmiaru wapnia (36).
• Brak możliwości leczenia ambulatoryjnego: Nawet umiarkowane objawy mogą wymagać przyjęcia do szpitala, jeśli pacjent nie jest w stanie przyjmować płynów doustnie (np. z powodu wymiotów) lub wymaga dożylnego podania leków. Również osoby samotne, w podeszłym wieku lub obciążone innymi chorobami mogą być przyjmowane do szpitala dla bezpieczeństwa, aby zapewnić im odpowiednią opiekę i obserwację.

W przypadku łagodnych przedawkowań, gdy pacjent czuje się względnie dobrze, a wapń jest tylko nieznacznie podwyższony, lekarz może zalecić leczenie ambulatoryjne. Będzie ono polegało na odstawieniu witaminy D, nawadnianiu doustnym, diecie ubogiej w wapń i regularnym monitorowaniu wyników krwi. Decyzja zawsze należy do lekarza, który oceni ryzyko powikłań i stan chorego. Należy podkreślić, że nie można bagatelizować objawów – w razie podejrzenia zatrucia witaminą D należy zgłosić się do lekarza, a przy ciężkich objawach do szpitala, ponieważ wczesne leczenie zapobiega poważnym następstwom (37).

Powikłania długotrwałej hiperwitaminozy D

Długotrwałe utrzymywanie się wysokiego poziomu witaminy D i wapnia we krwi może prowadzić do licznych powikłań. Wiążą się one głównie z odkładaniem się nadmiaru wapnia w różnych narządach i tkankach oraz z zaburzeniem równowagi mineralnej organizmu. Do możliwych powikłań należą:

• Uszkodzenie nerek: Przewlekła hiperkalcemia obciąża nerki, prowadząc do tworzenia się kamieni nerkowych oraz zwapnień w miąższu nerki (nefrokalcynoza) (38). Może to skutkować trwałym uszkodzeniem nerek, a nawet przewlekłą niewydolnością nerek, zwłaszcza jeśli hiperwitaminoza D nie jest w porę rozpoznana i leczona (39). W skrajnych przypadkach opisywano konieczność długotrwałej dializoterapii, choć jest to rzadkie (40).
• Zwapnienia naczyń i narządów: Nadmiar wapnia odkłada się w ścianach naczyń krwionośnych (np. tętnic) oraz w tkankach miękkich różnych narządów (np. w sercu, płucach, żołądku, skórze) (41). Prowadzi to do przyspieszenia procesów miażdżycowych i może upośledzać funkcje tych narządów. Długotrwała hiperwitaminoza D wiąże się z ryzykiem wapnienia naczyń (co zwiększa prawdopodobieństwo nadciśnienia i chorób sercowo-naczyniowych) oraz zwapnień w innych organach, co jest zjawiskiem nieodwracalnym bez interwencji chirurgicznej.
• Zaburzenia rytmu serca: Wysoki wapń wpływa na przewodzenie elektryczne w sercu, dlatego przewlekła hiperkalcemia może prowadzić do arytmii. Mogą wystąpić groźne zaburzenia rytmu, zwłaszcza jeśli dochodzi do zwapnień w mięśniu sercowym lub zastawkach. Opisywano przypadki migotania przedsionków, skrócenia odcinka QT oraz innych arytmii u osób z przedłużającą się hiperkalcemią na tle hiperwitaminozy D (42) (43).
• Uszkodzenie układu kostnego: Choć witamina D kojarzona jest z korzystnym wpływem na kości, jej nadmiar może paradoksalnie działać szkodliwie. Długotrwała hiperwitaminoza D prowadzi do odwapnienia kości – wysoki poziom 1,25(OH)_2D może nasilać resorpcję kości, a jednocześnie przewlekła hiperkalcemia hamuje wydzielanie parathormonu, co zaburza przebudowę tkanki kostnej (44). Skutkiem może być utrata gęstości kości (osteopenia/osteoporoza) i zwiększona podatność na złamania. Pacjenci z przewlekle podwyższonym 25(OH)D często skarżą się na bóle kostne i mogą mieć objawy charakterystyczne dla nadczynności przytarczyc (mimo że PTH jest niskie).
• Inne powikłania: Mogą wystąpić objawy neurologiczne (uporczywe bóle głowy, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia świadomości) w następstwie zwapnień w obrębie mózgu lub naczyń mózgowych. Ponadto opisywano psychiczne następstwa ciężkiej hiperwitaminozy D, takie jak depresja, zaburzenia nastroju czy otępienie – jednak zwykle ustępują one po unormowaniu wapnia (45).

Zapobieganie powikłaniom polega na wczesnym wykryciu i wyleczeniu hiperwitaminozy D, zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian. Na szczęście, jeśli zatrucie witaminą D zostanie szybko rozpoznane i leczone, rokowanie jest na ogół dobre – większość osób odzyskuje pełnię zdrowia bez trwałych następstw (46). Kluczowe jest unikanie ponownego nadmiernego przyjmowania witaminy D oraz kontrola jej stężenia we krwi u osób, które muszą ją zażywać przewlekle z powodów medycznych (47) (48).

Bibliografia: Powyższe informacje zostały opracowane na podstawie aktualnej literatury medycznej, w tym przeglądów naukowych i zaleceń klinicznych. Wszystkie podane dane liczbowe, objawy oraz metody leczenia poparto źródłami z wiarygodnych publikacji medycznych i opracowań eksperckich, co zaznaczono w tekście za pomocą odnośników. W razie wątpliwości lub podejrzenia hiperwitaminozy D u siebie bądź bliskich, zawsze należy skonsultować się z lekarzem – powyższy raport ma charakter informacyjny i nie zastępuje profesjonalnej porady medycznej.

Twarz kortyzolowa to potoczne określenie charakterystycznego wyglądu twarzy u osób z przewlekle podwyższonym poziomem kortyzolu – twarz staje się zaokrąglona, „pucołowata” i opuchnięta. Nie jest to jednak oficjalny termin medyczny (1). W medycynie używa się określenia twarz księżycowa (facies lunata, moon face) lub mówi o facies cushingoidea – typowym wyglądzie twarzy w przebiegu zespołu Cushinga (2). Termin „twarz kortyzolowa” zyskał popularność w mediach, ale eksperci przestrzegają, że bywa nadużywany i nieprecyzyjny (3). Zasadniczo opisuje on zespół zmian w obrębie twarzy spowodowanych nadmiarem hormonu kortyzolu.

Objawy (wygląd twarzy przy nadmiarze kortyzolu)

Nadmierny poziom kortyzolu prowadzi do odkładania się tkanki tłuszczowej na policzkach i wokół twarzy, nadając jej okrągły, pełny kształt przypominający pełnię księżyca (3). Na powyższym zdjęciu pacjentki z zespołem Cushinga widoczne jest zaokrąglenie twarzy oraz „nalany” wygląd spowodowany gromadzeniem się tłuszczu i obrzękiem. Twarz staje się wyraźnie większa i bardziej okrągła, z zanikiem typowych konturów (np. słabo zaznaczona linia żuchwy, niewidoczne kości policzkowe) (4 ). Często występuje zaczerwienienie twarzy i rumień na policzkach – tzw. plethora kortyzolowa, spowodowana zwiększonym przepływem krwi i kruchością naczyń (5). Skóra twarzy bywa cienka i bardziej podatna na siniaki oraz pękanie naczynek, co potęguje wrażenie zaczerwienienia (6).

Obrzęk i inne zmiany: Twarz kortyzolowa cechuje się też opuchlizną (obrzękiem) – szczególnie wokół policzków i podbródka – przez co rysy twarzy wydają się wygładzone i napięte (7). Oczy mogą wydawać się mniejsze w stosunku do obrzękłych policzków. U wielu pacjentów pojawia się także tłuszczowy wałek na karku (tzw. „bawoli kark”), jednak jest to objaw dotyczący szyi, towarzyszący ogólnemu cushingoidalnemu rozkładowi tłuszczu. Na twarzy natomiast mogą występować inne objawy skórne wynikające z hiperkortyzolemii: często obserwuje się trądzik steroidowy oraz hirsutyzm (nadmierne owłosienie twarzy) u kobiet (8) (9). Włosy mogą pojawić się np. na brodzie czy nad górną wargą, co wraz z rumieniem i obrzękiem jest charakterystyczne dla zespołu Cushinga u kobiet. Podsumowując, twarz kortyzolowa objawia się: okrągłym, pełnym kształtem twarzy, opuchniętymi policzkami, często czerwonawym zabarwieniem skóry, cienką skórą ze skłonnością do siniaków oraz ewentualnie zmianami skórnymi takimi jak trądzik i nadmierne owłosienie (10) (11).

Przyczyny i mechanizmy zmian

Hormon kortyzol (tzw. hormon stresu) w nadmiarze wywołuje szereg zmian metabolicznych, które tłumaczą opisane objawy. Jednym z mechanizmów jest retencja (zatrzymanie) sodu i wody w organizmie. Kortyzol w wysokim stężeniu może działać podobnie jak aldosteron – zatrzymuje sól i wodę – co prowadzi do powstawania obrzęków, również w obrębie twarzy (12). Efektem jest „napuchnięta” twarz spowodowana uogólnionym obrzękiem tkanki podskórnej. Innym kluczowym mechanizmem jest redystrybucja tkanki tłuszczowej pod wpływem kortyzolu. W warunkach przewlekłej hiperkortyzolemii dochodzi do przemieszczenia się tłuszczu z obwodowych części ciała do centralnych okolic – tkanka tłuszczowa gromadzi się głównie na twarzy, karku i tułowiu, a ubywa jej na kończynach (13). Badania wykazały, że w zespole Cushinga występuje “centralna otyłość”: nadmiar tłuszczu odkłada się m.in. w policzkach (powodując zaokrąglenie twarzy) oraz na karku, przy jednoczesnym zmniejszeniu podskórnej tkanki tłuszczowej na ramionach i nogach (14). Taka dysproporcja – szczupłe kończyny i otyłość twarzy/tułowia – jest charakterystyczna dla wpływu nadmiaru kortyzolu. Ponadto kortyzol zwiększa apetyt i sprzyja hiperglikemii, co również może przekładać się na przyrost masy ciała skoncentrowany w okolicy twarzy i brzucha (15).

Kortyzol ma także działanie kataboliczne na białka i tkankę łączną. Skutkuje to osłabieniem struktury skóry i naczyń krwionośnych. Ścieńczenie skóry twarzy oraz osłabienie ścian naczyń powoduje łatwe czerwienienie się skóry i pojawianie wybroczyn (tzw. pajączków naczyniowych) na policzkach (16). Zmniejszenie elastyczności skóry i wolniejsze gojenie sprzyjają też powstawaniu trądziku steroidowego oraz trudniej gojących się ranek. Wysoki kortyzol zwiększa ponadto produkcję androgenów nadnerczowych, co u kobiet objawia się hirsutyzmem – stąd obecność nadmiarowego owłosienia na twarzy przy zespole Cushinga tłumaczy się właśnie wpływem kortyzolu na gospodarkę hormonalną (17). Reasumując, przewlekły nadmiar kortyzolu inicjuje kombinację zatrzymania wody (obrzęk) oraz odkładania tłuszczu w obrębie twarzy, a także zmian skórnych (zanik kolagenu, trądzik, nadmierne owłosienie), co razem daje obraz „twarzy kortyzolowej”.

Związane schorzenia

Twarz kortyzolowa najczęściej występuje jako element zespołu objawów w konkretnych schorzeniach związanych z hiperkortyzolemią. Głównym takim schorzeniem jest zespół Cushinga – choroba polegająca na przewlekle podwyższonym poziomie kortyzolu w organizmie. Może ona mieć charakter endogenny (np. choroba Cushinga spowodowana gruczolakiem przysadki wydzielającym ACTH, guz kory nadnerczy lub ektopowe wydzielanie kortyzolu przez nowotwory) bądź egzogenny (wynik długotrwałego przyjmowania kortykosteroidów) (18). We wszystkich tych przypadkach obserwuje się podobny fenotyp kliniczny: otyłość centralną z „moon face”, nadciśnienie, osłabienie mięśni i szereg innych objawów. Twarz księżycowa jest jednym z kluczowych elementów obrazu klinicznego – zalicza się ją do tzw. objawów osiowych zespołu Cushinga (19 ). Opisy kliniczne wskazują, że zaokrąglona, zaczerwieniona twarz pojawia się u większości pacjentów z aktywnym zespołem Cushinga i stanowi ważną wskazówkę diagnostyczną (20). Na przykład Mayo Clinic wymienia „rounded face” jako jeden z głównych symptomów nadmiaru kortyzolu (21).

Najczęściej spotykanym powodem hiperkortyzolemii jest jednak nie guz, a jatrogenny zespół Cushinga, czyli długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami (steroidami) z powodu innych chorób (22). Pacjenci przewlekle przyjmujący leki steroidowe (np. prednizon czy deksametazon) – na choroby autoimmunologiczne, przewlekłą astmę, po przeszczepach itp. – z czasem nabierają cech cushingoidalnych. Należą do nich typowe zmiany wyglądu: twarz księżycowa, rumień na twarzy, bawoli kark, otyłość brzuszna itd. (23). W literaturze podkreśla się, że przewlekła steroidoterapia jest najczęstszą przyczyną rozwoju objawów nadmiaru kortyzolu – stąd każdy pacjent z „twarzą kortyzolową” powinien być zapytany o stosowanie leków steroidowych (24). Oprócz zespołu Cushinga (endogennego lub egzogennego) pewne stany pseudo-Cushing również mogą dawać zbliżone objawy. Ciężki, przewlekły stres, depresja czy alkoholizm mogą prowadzić do umiarkowanie podwyższonego kortyzolu i częściowo podobnych zmian wyglądu – jednak zwykle nie tak nasilonych jak w prawdziwym zespole Cushinga (25). W praktyce, u osób zdrowych poddanych długotrwałemu stresowi mogą pojawić się niewielkie obrzęki twarzy lub jej zaokrąglenie, ale brak innych objawów (np. brak rozstępów, prawidłowa masa ciała kończyn) odróżnia to od twarzy kortyzolowej wynikającej z choroby. Warto też zaznaczyć, że niedoczynność tarczycy (obrzęk śluzowaty) może powodować podobny okrągły, obrzmiały wygląd twarzy, jednak mechanizm jest inny i nie wiąże się z kortyzolem.

Źródła naukowe

Powyższe informacje znajdują potwierdzenie w literaturze medycznej i publikacjach naukowych. Charakterystyczną „twarz księżycową” w przebiegu hiperkortyzolemii opisywano już dawno – jest to jeden z typowych objawów zespołu Cushinga wymienianych w podręcznikach i przeglądach endokrynologicznych (26) (27). Przykładowo, Medycyna po Dyplomie (opracowanie dr hab. A. Siejki) podkreśla zaokrąglenie i zaczerwienienie twarzy jako klasyczny objaw nadmiaru kortyzolu (28). Mechanizmy leżące u podłoża tego zjawiska zostały potwierdzone badaniami: Macfarlane i in. (29) wykazali istotną redystrybucję tkanki tłuszczowej do okolic policzków, karku i brzucha u pacjentów z zespołem Cushinga (30), a inni autorzy opisali wpływ kortyzolu na retencję wody i sodu skutkującą obrzękami twarzy (31). W publikacjach klinicznych (m.in. Mayo Clinic, StatPearls) zwraca się uwagę na cały zespół cech wyglądu (moon facies, facial plethora) i ich związek z chorobami nadnerczy (32). Eksperci jednoznacznie zaznaczają też, że „twarz kortyzolowa” nie jest samodzielną jednostką chorobową, lecz objawem istniejącej patologii (np. zespołu Cushinga) – w związku z czym izolowane zmiany wyglądu twarzy u zdrowej osoby należy interpretować ostrożnie (33) (34). Wszystkie powyższe fakty poparte są zatem zarówno obserwacjami klinicznymi, jak i badaniami naukowymi publikowanymi w recenzowanych źródłach.

Wstęp: Kortyzol jest hormonem produkowanym przez korę nadnerczy, niezbędnym do prawidłowej regulacji metabolizmu, reakcji na stres oraz funkcjonowania wielu układów organizmu (1). Długotrwałe podwyższenie poziomu tego hormonu (hiperkortyzolemia) ma jednak szkodliwy wpływ na zdrowie – zaburza homeostazę i prowadzi do rozwoju licznych schorzeń (2). Poniżej przedstawiono analizę chorób i zaburzeń wywoływanych nadmiarem kortyzolu, uwzględniając przyczyny endokrynologiczne (np. zespół Cushinga), konsekwencje przewlekłego stresu oraz wpływ na układy: metaboliczny, sercowo-naczyniowy, nerwowy i odpornościowy.

Endokrynologiczne przyczyny nadmiaru kortyzolu: Zespół Cushinga

Zespół Cushinga to klasyczny zespół objawów wynikających z przewlekle podwyższonego stężenia kortyzolu we krwi (3). Może on być spowodowany endogenną nadprodukcją kortyzolu (np. gruczolak przysadki wydzielający ACTH – tzw. choroba Cushinga, guz kory nadnerczy) lub przyjmowaniem dużych dawek glikokortykosteroidów (kortyzol egzogenny, tzw. zespół Cushinga jatrogenny) (4). Nadmiar kortyzolu prowadzi do charakterystycznych zmian metabolicznych i strukturalnych w organizmie. Typowe objawy to szybki przyrost masy ciała (zwłaszcza otyłość centralna z odkładaniem tkanki tłuszczowej na tułowiu i karku) oraz zaokrąglona, zaczerwieniona twarz (tzw. „księżycowata” twarz) (5). Występuje osłabienie i zanik mięśni kończyn (efekt kataboliczny kortyzolu) oraz cienka skóra ze skłonnością do siniaków i wolnego gojenia ran (6) (7). Pojawiają się szerokie, purpurowoczerwone rozstępy skórne na brzuchu i udach, nadciśnienie tętnicze, a u wielu chorych rozwija się cukrzyca typu 2 wskutek indukowanej kortyzolem insulinooporności (8). U kobiet często stwierdza się hirsutyzm (nadmierne owłosienie ciała) oraz zaburzenia miesiączkowania, gdyż nadmiar kortyzolu zakłóca równowagę hormonalną (9). Nieleczony zespół Cushinga może prowadzić do poważnych powikłań wielonarządowych, takich jak osteoporoza z patologicznymi złamaniami kości, nawracające infekcje czy nawet incydenty sercowo-naczyniowe (zawały, udary) (10). Leczenie zespołu Cushinga polega na usunięciu przyczyny nadmiaru kortyzolu – np. chirurgicznym usunięciu guza przysadki lub nadnercza, bądź stopniowym odstawieniu nadmiernie stosowanych sterydów. W niektórych przypadkach stosuje się leki hamujące produkcję kortyzolu (ketokonazol, metyrapon) lub bloker receptora kortyzolowego (mifepriston). Wczesne rozpoznanie i terapia są istotne, ponieważ obniżenie poziomu kortyzolu zazwyczaj prowadzi do ustępowania objawów i zmniejsza ryzyko trwałych powikłań (11).

Przewlekły stres i nadmiar kortyzolu

Przewlekły stres jest częstą przyczyną podwyższonego poziomu kortyzolu utrzymującego się przez długi czas. W sytuacji stresu podwzgórze i przysadka mózgowa stale pobudzają nadnercza do wydzielania kortyzolu jako elementu reakcji „walcz lub uciekaj”. Długotrwała aktywacja odpowiedzi stresowej i nadmierna ekspozycja tkanek na kortyzol rozregulowują wiele procesów w organizmie ( 12 ). U osób poddanych chronicznemu stresowi obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń nastroju, takich jak lęk i depresja ( 13 ). Wysoki poziom kortyzolu przyczynia się również do przyrostu masy ciała (zwłaszcza brzusznej) oraz problemów z metabolizmem (predysponuje do zespołu metabolicznego i cukrzycy) ( 14 ). Przewlekły stres obciążający układ sercowo-naczyniowy prowadzi z czasem do nadciśnienia, zwiększa ryzyko zawału serca i udaru mózgu ( 15 ). Występować mogą także przewlekłe dolegliwości somatyczne, takie jak bóle i napięcie mięśni, bóle głowy, zaburzenia snu oraz trudności z koncentracją i pamięcią ( 16 ). W przeciwieństwie do zespołu Cushinga, skutki przewlekłego stresu rozwijają się stopniowo i mogą być mniej gwałtowne, ale na przestrzeni lat znacząco obciążają organizm. Kluczowe jest wprowadzenie strategii radzenia sobie ze stresem (techniki relaksacyjne, aktywność fizyczna, terapia psychologiczna), co pomaga obniżyć poziom kortyzolu i ograniczyć negatywne konsekwencje zdrowotne.

Wpływ nadmiaru kortyzolu na układ metaboliczny

Nadmierny kortyzol powoduje istotne zaburzenia metaboliczne. Hormon ten zwiększa glukoneogenezę w wątrobie i sprzyja insulinooporności, co prowadzi do podwyższenia poziomu glukozy we krwi. W efekcie długotrwała hiperkortyzolemia często skutkuje rozwojem cukrzycy typu 2 lub przynajmniej stanu przedcukrzycowego (17). Kortyzol wpływa także na gospodarkę lipidową oraz rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. U osób z jego nadmiarem dochodzi do otyłości wisceralnej (brzusznej) – tkanka tłuszczowa odkłada się głównie w tułowiu i jamie brzusznej, przy względnie szczupłych kończynach (18). Charakterystyczna jest również redystrybucja tłuszczu między łopatki (tzw. „bawoli kark”) (19). Wysoki kortyzol może ponadto podnosić poziom triglicerydów i cholesterolu we krwi, zwiększając ryzyko dyslipidemii. Objawami klinicznymi zaburzeń metabolicznych wywołanych nadmiarem kortyzolu są m.in. szybkie przybieranie na wadze, trudności w redukcji masy ciała, a także objawy hiperglikemii (wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie) w przypadku rozwoju cukrzycy. Postępowanie obejmuje leczenie objawowe – np. dietę i leki w cukrzycy, farmakologiczne leczenie dyslipidemii – oraz przede wszystkim leczenie przyczynowe obniżające poziom kortyzolu (np. terapia zespołu Cushinga lub redukcja stresu).

Wpływ nadmiaru kortyzolu na układ sercowo-naczyniowy

Układ sercowo-naczyniowy również ulega niekorzystnym zmianom pod wpływem nadmiaru kortyzolu. Glikokortykoidy zwiększają wrażliwość naczyń na katecholaminy (adrenalinę), sprzyjają zatrzymywaniu sodu i wody w organizmie oraz podnoszą napięcie ścian naczyń, co skutkuje rozwojem nadciśnienia tętniczego (20). Utrzymujące się wysokie wartości ciśnienia krwi obciążają serce i tętnice, przyczyniając się do przerostu mięśnia sercowego i uszkodzenia naczyń. Dodatkowo, metaboliczne efekty hiperkortyzolemii (hiperglikemia, dyslipidemia, otyłość) przyspieszają procesy miażdżycowe w ścianach naczyń. Z czasem u osób z przewlekle wysokim kortyzolem znacząco rośnie ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu czy choroba niedokrwienna serca ( 21 ). Badania wykazały, że genetycznie uwarunkowany wyższy poziom kortyzolu koreluje z większą częstością nadciśnienia i stanów lękowych (22). W obrazie klinicznym może występować oprócz nadciśnienia także tachykardia (przyspieszone tętno) i objawy niewydolności serca przy długo utrzymującym się nieleczonym zespole Cushinga. Leczenie polega na kontrolowaniu czynników ryzyka – podawaniu leków obniżających ciśnienie, statyn (przy współistniejącej dyslipidemii) – oraz na docelowym usunięciu przyczyny hiperkortyzolemii. Po wyrównaniu poziomu kortyzolu często obserwuje się poprawę parametrów sercowo-naczyniowych (obniżenie ciśnienia, poprawa profilu metabolicznego).

Wpływ nadmiaru kortyzolu na układ nerwowy

Przewlekle podwyższony kortyzol wywiera istotny wpływ na układ nerwowy, obejmując zarówno funkcje poznawcze mózgu, jak i zdrowie psychiczne. Wysoki poziom kortyzolu oddziałuje toksycznie na neurony (zwłaszcza w hipokampie odpowiedzialnym za pamięć), co może powodować pogorszenie pamięci i koncentracji oraz tzw. „brain fog” – problemy z jasnym myśleniem (23). Osoby z zespołem Cushinga często skarżą się na trudności poznawcze, dezorientację i obniżoną sprawność intelektualną. Jednocześnie kortyzol moduluje neuroprzekaźniki w mózgu (m.in. serotoninę i dopaminę), co wpływa na nastrój. Zarówno u chorych na Cushinga, jak i u osób poddanych przewlekłemu stresowi, częste jest występowanie zaburzeń nastroju – przede wszystkim depresji oraz stanów lękowych ( 24 ) (25). Szacuje się, że nawet ponad połowa pacjentów z hiperkortyzolemią cierpi na epizody depresyjne lub silną drażliwość i wahania nastroju (26). Mogą pojawiać się także objawy bezsenności lub, przeciwnie, nadmiernej senności w ciągu dnia wskutek rozregulowania rytmu dobowego przez kortyzol. W rzadkich przypadkach skrajnej hiperkortyzolemii opisywano epizody psychozy lub manii. Leczenie zaburzeń neuropsychicznych wywołanych nadmiarem kortyzolu obejmuje terapię przyczynową (np. wyleczenie zespołu Cushinga, redukcję stresu) oraz leczenie objawowe – np. farmakoterapię przeciwdepresyjną i przeciwlękową, psychoterapię, techniki poprawy funkcji poznawczych. Ważne jest holistyczne podejście, ponieważ poprawa stanu psychicznego często następuje po unormowaniu poziomu kortyzolu, ale może wymagać dodatkowego wsparcia psychiatrycznego.

Wpływ nadmiaru kortyzolu na układ odpornościowy

Nadmiar kortyzolu wpływa immunosupresyjnie na organizm. Fizjologicznie kortyzol hamuje nadmierne reakcje zapalne, jednak przewlekle podwyższony jego poziom osłabia odporność poprzez hamowanie aktywności limfocytów T, zmniejszenie produkcji cytokin prozapalnych oraz upośledzenie odpowiedzi przeciwciał ( 27 ). Skutkiem tego jest zwiększona podatność na infekcje – osoby z hiperkortyzolemią częściej zapadają na zakażenia bakteryjne, grzybicze czy wirusowe, a przebieg chorób zakaźnych może być u nich cięższy niż u zdrowych ( 28 ) (29). Dodatkowo stwierdza się spowolnione gojenie się ran i regenerację tkanek, ponieważ kortyzol ogranicza napływ komórek odpornościowych i czynników wzrostu do miejsca uszkodzenia ( 30 ). U pacjentów z zespołem Cushinga typowe są nawracające zakażenia skóry (czyraki, grzybice), trudności w leczeniu ran pooperacyjnych oraz częste zakażenia układu moczowego czy oddechowego. Istnieją także dane sugerujące, że długotrwały nadmiar kortyzolu może paradoksalnie przyczyniać się do rozregulowania układu odpornościowego w kierunku chorób autoimmunologicznych na skutek zjawiska tzw. oporności na glikokortykoidy (komórki immunologiczne przestają reagować na sygnał hamujący kortyzolu) ( 31 ). W postępowaniu klinicznym ważna jest profilaktyka i leczenie powikłań infekcyjnych – np. szybkie wdrażanie antybiotykoterapii przy zakażeniach, aseptyka przy zabiegach chirurgicznych, a u osób długotrwale leczonych sterydami rozważenie profilaktyki przeciw infekcjom oportunistycznym. Ponadto, ograniczenie stresu i stopniowe zmniejszanie dawek glikokortykosteroidów (gdy to możliwe) może częściowo przywrócić prawidłową funkcję układu odpornościowego.

Inne konsekwencje nadmiaru kortyzolu

Niekorzystny wpływ przewlekle wysokiego poziomu kortyzolu dotyczy także innych układów i procesów fizjologicznych:

• Układ kostno-mięśniowy: Kortyzol nasila katabolizm białek i osłabia mięśnie szkieletowe, co objawia się ich znaczną męczliwością oraz osłabieniem siły (szczególnie mięśni ud, ramion i obręczy biodrowej) (32). Jednocześnie hamuje wchłanianie wapnia i czynność osteoblastów, powodując ubytki masy kostnej. Długotrwała hiperkortyzolemia prowadzi do osteoporozy – kości stają się kruche i podatne na złamania kompresyjne i patologiczne (33). Pacjenci mogą odczuwać bóle kostne, a niekiedy pierwszą manifestacją bywa złamanie (np. kręgów) przy niewielkim urazie. W leczeniu stosuje się suplementację wapnia i witaminy D, leki przeciwosteoporotyczne (bisfosfoniany) oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie, obok zasadniczego leczenia przyczyny nadmiaru kortyzolu.
• Skóra i tkanka łączna: Kortyzol upośledza syntezę kolagenu i regenerację skóry, przez co skóra staje się cienka, sucha i podatna na uszkodzenia (34). Nawet niewielki uraz może spowodować siniak. Charakterystyczne dla hiperkortyzolemii są wspomniane purpurowe rozstępy (striae) na skórze brzucha, ud, pośladków i piersi, wynikające z osłabienia włókien kolagenowych w skórze rozciągającej się przy szybkim tyciu (35). Często pojawia się trądzik i nadmierne przetłuszczanie skóry, gdyż kortyzol stymuluje gruczoły łojowe. Rany i skaleczenia goją się wolno, co wiąże się też z immunosupresją. Pielęgnacja skóry (nawilżanie, unikanie urazów) oraz leczenie dermatologiczne zmian trądzikowych mogą łagodzić dolegliwości, ale kluczowe jest obniżenie poziomu kortyzolu dla poprawy kondycji skóry.
• Układ rozrodczy i wzrost: Przewlekły nadmiar kortyzolu zaburza wydzielanie gonadotropin (LH i FSH) przez przysadkę i może powodować hipogonadyzm czynnościowy. U kobiet często występują nieregularne cykle miesiączkowe lub brak miesiączki, obniżone libido oraz problemy z płodnością. U mężczyzn obserwuje się spadek libido, zaburzenia erekcji czy obniżenie poziomu testosteronu. Ponadto, kortyzol hamuje oś hormonów wzrostu – u dzieci przewlekły stres lub endogenny zespół Cushinga może skutkować spowolnieniem tempa wzrastania i niskorosłością ( 36 ). Leczenie polega na przywróceniu równowagi hormonalnej po usunięciu przyczyny hiperkortyzolemii; u dzieci może być konieczna czasowa terapia hormonem wzrostu po opanowaniu zespołu Cushinga.

Powyższe przykłady ukazują, że nadmiar kortyzolu wpływa wielonarządowo, powodując szerokie spektrum objawów. Poniższa tabela zbiera główne mechanizmy i konsekwencje zdrowotne hiperkortyzolemii oraz opcje leczenia:

Tabela 1: Wybrane skutki nadmiaru kortyzolu na organizm człowieka

Układ/Obszar	Mechanizm patofizjologiczny nadmiaru kortyzolu	Skutki kliniczne (objawy/choroby)	Przykładowe metody leczenia
Endokrynny – Zespół Cushinga	Guz przysadki (choroba Cushinga) lub nadnerczy powoduje nadmierne wydzielanie ACTH/kortyzolu; albo długotrwała terapia sterydami.	Otyłość centralna, „księżycowata” twarz, osłabienie mięśni, nadciśnienie, cukrzyca, rozstępy, hirsutyzm, podatność na infekcje.	Usunięcie guza (chirurgiczne); stopniowe odstawienie sterydów; leki hamujące syntezę kortyzolu.
Metaboliczny	Wzrost glukoneogenezy, insulinooporność; odkładanie tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej.	Hiperglikemia, cukrzyca typu 2; otyłość brzuszna; dyslipidemia (↑cholesterol, TG); utrata masy mięśniowej.	Leki p/cukrzycowe (insulina, metformina); dieta i ćwiczenia; leczenie dyslipidemii; terapia przyczynowa hiperkortyzolemii.
Sercowo-naczyniowy	Nasilenie działania adrenaliny, retencja sodu i wody, przyspieszona miażdżyca.	Nadciśnienie tętnicze; tachykardia; przerost lewej komory serca; zwiększone ryzyko chorób serca (choroba wieńcowa, zawał) i udaru.	Leki hipotensyjne (ACEI, ARB, beta-blokery); leczenie dyslipidemii; profilaktyka kardiologiczna (np. aspiryna); eliminacja nadmiaru kortyzolu.
Nerwowy (psychiczny)	Neurotoksyczność kortyzolu (szczególnie dla hipokampa); zaburzenie neuroprzekaźników (serotonina, dopamina).	Zaburzenia nastroju: depresja, lęk, drażliwość; zaburzenia poznawcze: problemy z pamięcią i koncentracją; bezsenność.	Psychoterapia; leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe; techniki redukcji stresu; leczenie przyczynowe (np. usunięcie guza).
Odpornościowy	Supresja limfocytów T, zmniejszenie wydzielania cytokin prozapalnych; osłabienie reakcji immunologicznej.	Nawracające infekcje (np. skóry, dróg moczowych); trudne gojenie ran; ewentualna podatność na niektóre choroby autoimmunologiczne.	Leczenie zakażeń (antybiotyki, leki p/grzybicze); szczepienia ochronne; stopniowe zmniejszanie dawek sterydów; leczenie przyczynowe.
Mięśniowo-szkieletowy	Katabolizm białek mięśni; hamowanie osteoblastów, ↓wchłaniania Ca2+, ↑resorpcji kości.	Osłabienie siły mięśni (zwłaszcza proksymalnych); sarkopenia; osteoporoza ze złamaniami patologicznymi (kompresyjne kręgosłupa, żebra).	Fizjoterapia i trening mięśniowy; suplementacja wapnia i witaminy D; bisfosfoniany (przy osteoporozie); wyrównanie hormonalne.
Skóra	Zahamowanie syntezy kolagenu i podziałów komórkowych w skórze; stymulacja gruczołów łojowych.	Ścieńczenie skóry; łatwe siniaczenie; rozstępy (czerwone pasma na skórze brzucha, ud itp.); trądzik; hirsutyzm (u kobiet).	Unikanie urazów skóry, pielęgnacja dermatologiczna; leczenie trądziku (retinoidy itp.); terapia przyczynowa (obniżenie kortyzolu).

Podsumowanie: Nadmiar kortyzolu (czy to spowodowany chorobą endokrynologiczną, taką jak zespół Cushinga, czy przewlekłym stresem) wywołuje wielokierunkowe zmiany w organizmie. Patofizjologicznie prowadzi do hiperglikemii, nadciśnienia, katabolizmu mięśni i kości, zaburzeń neuropsychicznych oraz immunosupresji. Klinicznie manifestuje się to m.in. otyłością centralną, cukrzycą, nadciśnieniem, depresją, osteoporozą, nawracającymi infekcjami i charakterystycznymi zmianami wyglądu. Rozpoznanie przyczyny nadmiaru kortyzolu i jej leczenie (od chirurgii po farmakoterapię i redukcję stresu) są kluczowe, ponieważ pozwalają cofnąć wiele objawów i zapobiec trwałym powikłaniom. Dzięki holistycznemu podejściu – obejmującemu endokrynologiczną kontrolę hormonalną, leczenie powikłań (np. cukrzycy, nadciśnienia, depresji) oraz zmianę stylu życia – można zminimalizować szkodliwe skutki przewlekłej hiperkortyzolemii i poprawić rokowanie pacjenta.

Zioła adaptogenne

Adaptogeny to rośliny wspomagające organizm w radzeniu sobie ze stresem i regulujące oś HPA (podwzgórze–przysadka–nadnercza). Wiele adaptogenów wykazuje zdolność obniżania poziomu kortyzolu lub normalizowania jego rytmu dobowego:

• Ashwagandha (Withania somnifera) – liczne badania kliniczne potwierdzają, że suplementacja ashwagandhą zmniejsza odczuwany stres i obniża poziom kortyzolu. Przegląd 7 badań wykazał, że u osób przyjmujących ekstrakt z ashwagandhy przez 6–8 tygodni spadły poziomy kortyzolu we krwi w porównaniu z placebo ( 1 ). W innym badaniu 225 mg ekstraktu dziennie przez 30 dni obniżyło poziom kortyzolu w ślinie u osób zestresowanych względem grupy placebo ( 2 ).
• Różeniec górski (Rhodiola rosea) – wykazuje działanie antystresowe i może redukować reakcję kortyzolu na bodźce stresowe. W kontrolowanym badaniu fazy III (Szwecja, 2009) u osób z przewlekłym zmęczeniem psychicznym ekstrakt z różeńca istotnie obniżył odpowiedź kortyzolu na przewlekły stres w porównaniu z placebo (3). Podobnie w badaniu z Chin (2009) grupa otrzymująca rhodiolę nie odnotowała wzrostu kortyzolu podczas stresu (wysiłku fizycznego), podczas gdy w grupie placebo poziom kortyzolu gwałtownie się zwiększył (4). Mechanizmy działania różeńca obejmują bezpośrednie oddziaływanie na oś HPA w celu zmniejszenia produkcji kortyzolu (5).
• Bazylia święta (Ocimum sanctum, Tulsi) – tradycyjne zioło ajurwedyjskie, które w badaniach wykazuje działanie adaptogenne i obniżające markery stresu. W 8-tygodniowym, podwójnie zaślepionym RCT z udziałem 100 osób ekstrakt z bazylii świętej (2×125 mg dziennie) znacząco poprawił subiektywne odczuwanie stresu i jakości snu oraz obniżył stężenia kortyzolu (niższy poziom kortyzolu w włosach po 8 tygodniach, p=0,025). Co więcej, po ostrym teście stresowym osoby przyjmujące bazylię miały istotnie niższy wzrost kortyzolu w ślinie niż grupa placebo (p=0,001) ( 6 ).
• Lukrecja (Glycyrrhiza glabra) – korzeń lukrecji również zaliczany jest do adaptogenów wspierających pracę nadnerczy. Zawiera glicyryzynę, która wpływa na metabolizm kortyzolu. W jednym z badań z udziałem ochotników zaobserwowano, że suplementacja lukrecją pomogła uregulować poziomy hormonów stresu, w tym kortyzolu (7). Należy jednak zaznaczyć, że lukrecja hamuje enzym rozkładający kortyzol, przez co zwiększa dostępność kortyzolu – efekt ten bywa wykorzystywany przy tzw. „zmęczeniu nadnerczy”, ale przy nadmiernym stosowaniu może powodować działania niepożądane (np. nadciśnienie). Zaleca się ostrożność i cykliczne stosowanie tradycyjnej lukrecji (8).
• Maca (Lepidium meyenii) – peruwiańska roślina korzeniowa uznawana za adaptogen. Może wspierać równowagę hormonalną i reakcję na stres. Badania sugerują, że maca modulując oś HPA pomaga organizmowi utrzymać prawidłowy poziom kortyzolu w sytuacjach stresowych (9). Przykładowo, w badaniu z udziałem kobiet po menopauzie 2 miesiące suplementacji macą istotnie obniżyły poziom kortyzolu (oraz ACTH) w porównaniu z placebo (10). Maca przyczyniła się też do subiektywnej poprawy samopoczucia i złagodzenia objawów menopauzy.

Witaminy i minerały

Odpowiednia podaż niektórych mikroskładników odżywczych również odgrywa rolę w regulacji reakcji stresowej i może pomóc obniżyć nadmierny kortyzol:

• Magnez – niedobór magnezu nasila reakcję stresową organizmu i sprzyja wzrostowi kortyzolu, natomiast suplementacja magnezem może ten hormon obniżać. W badaniu z udziałem sportowców poddanych intensywnemu wysiłkowi codzienne podawanie ~17 mmol magnezu (ok. 400 mg) spowodowało obniżenie poziomu kortyzolu we krwi oraz poprawę parametrów wydolności (11) (12). Inne prace wskazują, że długotrwała suplementacja magnezem wiąże się z niższym dobowym wydalaniem kortyzolu w moczu oraz lepszą równowagą osi HPA (13 …). Magnez działa relaksująco na układ nerwowy – jego odpowiedni poziom koreluje z niższym poziomem kortyzolu (obserwuje się zależność odwrotną: im wyższe stężenie magnezu, tym niższy kortyzol) (14).
• Witamina C (kwas askorbinowy) – jest silnym antyoksydantem i wspomaga nadnercza w sytuacji stresu. Wysokie dawki witaminy C mogą łagodzić wyrzut kortyzolu podczas stresu. Przegląd badań pokazał, że suplementacja 1000–1500 mg witaminy C dziennie w okresie przed intensywnym wysiłkiem hamuje wzrost poziomu kortyzolu wywołany treningiem wytrzymałościowym (15 ) (16 ). Wykazano też, że przyjmowanie nawet 3000 mg witaminy C dziennie przyspiesza powrót kortyzolu do normy po ostrym stresie psychicznym (17 ). Dzięki temu witamina C może zmniejszać szkodliwe skutki przewlekłego stresu oksydacyjnego związanego z podwyższonym kortyzolem (18 ).
• Witamina B5 (kwas pantotenowy) – odgrywa kluczową rolę w pracy nadnerczy, gdyż jest niezbędna do syntezy koenzymu A, a tym samym hormonów stresu (w tym kortyzolu). Często nazywana jest „witaminą antystresową”. B5 pomaga regulować produkcję kortyzolu, tak aby nie była ani zbyt niska, ani zbyt wysoka (19). Co prawda brak jednoznacznych badań klinicznych potwierdzających redukcję stresu przez B5, jednak wiadomo, że jej niedobór osłabia reakcję na stres i powoduje zmęczenie oraz zaburzenia pracy nadnerczy (20). Dlatego utrzymanie prawidłowego poziomu tej witaminy jest ważne dla równowagi hormonalnej podczas stresu.
• Kwasy omega-3 – niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 (DHA i EPA) wpływają korzystnie na układ nerwowy i odpowiedź hormonalną na stres. W badaniu naukowym 3-tygodniowa suplementacja niewielką dawką oleju rybiego (EPA 60 mg + DHA 252 mg dziennie) obniżyła bazowe stężenie kortyzolu i zmniejszyła subiektywne odczuwanie stresu u uczestników (21 ) (22 ). Chociaż wyniki badań bywają niejednoznaczne, metaanalizy sugerują, że regularne przyjmowanie omega-3 może obniżać poranny poziom kortyzolu i poprawiać regulację osi HPA, zwłaszcza u osób z przewlekłym stresem lub wyczerpaniem emocjonalnym (23). Dieta bogata w tłuste ryby morskie (makrela, łosoś, sardynki) lub suplementacja wysokiej jakości oleju rybiego może zatem wspierać utrzymanie prawidłowego (niższego) poziomu kortyzolu.

Inne suplementy

Poza ziołami i witaminami istnieją inne naturalne substancje, które wykazują działanie uspokajające układ nerwowy i mogą obniżać nadmierny kortyzol:

• Fosfatydyloseryna (PS) – fosfolipid występujący naturalnie w błonach komórek nerwowych, znany z działania antystresowego. Suplementacja PS pomaga „stępić” reakcję nadnerczy na stres. W klasycznym badaniu Monteleone i wsp. (1992) zdrowym mężczyznom podawano 800 mg fosfatydyloseryny przez 10 dni – znacząco osłabiło to wyrzut ACTH i kortyzolu w odpowiedzi na intensywny wysiłek fizyczny w porównaniu z placebo (p=0,03 dla kortyzolu) (25 ). Nowsze badania potwierdzają te efekty: u młodych osób przyjmujących PS (600 mg dziennie) szczytowe stężenie kortyzolu podczas wysiłku było średnio o ~39% niższe niż po placebo ( 26). Ogólnie fosfatydyloseryna sprzyja korzystnemu profili hormonalnemu u osób narażonych na stres i jest skuteczna w hamowaniu nadmiernego wzrostu kortyzolu wywołanego zarówno ćwiczeniami, jak i stresem psychicznym ( 27).
• L-teanina – aminokwas z zielonej herbaty o udokumentowanym działaniu relaksującym, poprawiający fale alfa w mózgu i zmniejszający odczuwanie stresu. Badania pokazują, że pojedyncza dawka 200 mg L-teaniny może obniżyć poziom kortyzolu w sytuacji stresowej. W randomizowanym badaniu crossover wykazano, że napój zawierający L-teaninę znacząco zmniejszył subiektywne poczucie stresu już po 1 godzinie, a co ważne obniżył poziom kortyzolu w ślinie w odpowiedzi na test stresowy – efekt ten zaobserwowano ~3 godziny po przyjęciu L-teaniny (w porównaniu do placebo) ( 28 ) ( 29 ). Potwierdza to właściwości antystresowe L-teaniny, która pomaga utrzymać niższy poziom „hormonu stresu” podczas wymagających zadań umysłowych.
• GABA (kwas gamma-aminomasłowy) – główny neuroprzekaźnik hamujący w mózgu, wywołujący efekt uspokojenia. Doustne przyjmowanie GABA (np. jako suplement diety lub w żywności fermentowanej bogatej w GABA) może wpływać na obniżenie fizjologicznych wskaźników stresu. GABA hamuje uwalnianie kortykoliberyny (CRH) w podwzgórzu, co redukuje uruchamianie kaskady wyrzutu kortyzolu przez nadnercza (30 ). W badaniach interwencyjnych wykazano, że osoby suplementujące GABA nie doświadczały wzrostu poziomu kortyzolu, który obserwowano w grupie placebo. Przykładowo, w 4-tygodniowym badaniu u uczestników z grupy kontrolnej (placebo) zaobserwowano istotny przyrost kortyzolu po 2 i 4 tygodniach, natomiast w grupie przyjmującej GABA nie odnotowano takiego wzrostu (cortyzol pozostał stabilny) ( 31 ) ( 32 ). Inne próby (np. u osób z zespołem chronicznego zmęczenia) pokazały niższy poziom kortyzolu po jednorazowym spożyciu 25–50 mg GABA w napoju w porównaniu z placebo ( 33 ). Sumarycznie, GABA poprzez działanie uspokajające układ nerwowy sprzyja obniżeniu hormonów stresu.

Naturalne metody obniżania kortyzolu

Poza suplementacją, kluczowe znaczenie mają zmiany stylu życia i techniki relaksacyjne, które długofalowo pomagają zredukować przewlekle podwyższony kortyzol:

• Medytacja mindfulness – regularna praktyka medytacji obniża poziom odczuwanego stresu i wpływa na fizjologię stresu. Już krótki trening uważności może skutkować redukcją kortyzolu. W badaniu na studentach medycyny czterodniowy program mindfulness spowodował istotny spadek poziomu kortyzolu we krwi – średnio z ~382 nmol/L do ~306 nmol/L (spadek o ok. 20%, p<0,05) (34). Autorzy stwierdzili, że medytacja uważności skutecznie obniża poziom „hormonu stresu”, co może zmniejszać ryzyko chorób stresozależnych (35). Również metaanaliza 10 badań kontrolowanych wykazała, że interwencje oparte na medytacji prowadzą do istotnego obniżenia poziomu kortyzolu (efekt średniej wielkości) w grupach wysokiego ryzyka przewlekłego stresu (36) (37).
• Ćwiczenia oddechowe (głębokie oddychanie) – świadome, wolne oddychanie przeponowe aktywuje przywspółczulny układ nerwowy i wycisza reakcję „fight or flight”, co przekłada się na niższy kortyzol. Badania potwierdzają, że już jedna sesja ćwiczeń oddechowych wywołuje mierzalne efekty hormonalne. Przykładowo, u młodych kobiet po 45-minutowej praktyce świadomego oddychania stwierdzono istotny spadek średniego poziomu kortyzolu we krwi (p<0,05) w porównaniu do poziomu sprzed ćwiczeń (38). Metaanaliza z 2021 r. również wykazała, że osoby wykonujące regularnie treningi oddechowe (ang. breathwork) miały niższe stężenia kortyzolu niż grupy kontrolne (39) (40). Techniki takie jak oddychanie przeponą, ćwiczenie 4-7-8 czy pranajama mogą więc być prostym sposobem na obniżenie hormonów stresu w organizmie.
• Zdrowy sen – regenerujący, dostatecznie długi sen jest jednym z najważniejszych czynników utrzymujących prawidłowy rytm wydzielania kortyzolu. Zakłócenia snu (niedobór snu lub niska jakość snu) prowadzą do podwyższenia poziomu kortyzolu. Badania pokazują, że brak wystarczającej ilości snu skutkuje wyższym stężeniem kortyzolu oraz silniejszym skokiem kortyzolu pod wpływem stresu (41). Już po jednej nieprzespanej nocy obserwuje się zauważalny wzrost porannego kortyzolu i zaburzenie jego dobowego rytmu (42). Przewlekłe problemy ze snem (np. bezsenność, częste wybudzenia) wiążą się z nadaktywnością osi HPA i utrzymującym się nadmiarem kortyzolu (43) (44). Poprawa higieny snu – regularne godziny zasypiania i budzenia, unikanie światła niebieskiego wieczorem, zapewnienie 7–9 godzin snu – pomaga przywrócić niższe, bardziej fizjologiczne wartości kortyzolu (45) (46). Innymi słowy, dbanie o dobry sen jest naturalnym sposobem na „zresetowanie” nadnerczy i redukcję hormonów stresu.
• Umiarkowana aktywność fizyczna – wysiłek fizyczny o niskiej lub średniej intensywności działa korzystnie na gospodarkę kortyzolową. Co prawda intensywny trening powoduje przejściowy wzrost kortyzolu, ale regularne ćwiczenia o umiarkowanym natężeniu obniżają poziom kortyzolu w dłuższej perspektywie. Badania wskazują, że lekkie i umiarkowane ćwiczenia (np. szybki marsz, rekreacyjne bieganie, jazda na rowerze) nie wywołują ostrego wyrzutu kortyzolu takiego jak trening wysokointensywny, a równocześnie z czasem zmniejszają ogólny poziom kortyzolu we krwi (47) (48). Szczególnie korzystne wydają się ćwiczenia mind-body: joga, tai chi – w badaniach wykazano, że praktykowanie jogi istotnie obniża poziom kortyzolu (np. redukcja średniej dobowej sekrecji kortyzolu po kilku miesiącach regularnej jogi) (49). Aktywność fizyczna poprawia też jakość snu i wrażliwość tkanek na kortyzol, co sprzyja normalizacji rytmu dobowego hormonu. Zaleca się zatem regularny ruch – najlepiej codziennie 30–60 min umiarkowanych ćwiczeń – jako element terapii obniżającej przewlekle wysoki kortyzol.
• Dieta bogata w antyoksydanty – sposób odżywiania wpływa na poziom stresu oksydacyjnego w organizmie, który jest powiązany z wydzielaniem kortyzolu. Dieta przeciwzapalna, obfitująca w antyoksydanty (warzywa, owoce, zioła, orzechy, kakao) może pomóc zmniejszyć nadmierny kortyzol. Przeciwutleniacze neutralizują wolne rodniki powstające podczas stresu i mogą łagodzić reakcję nadnerczy. Przykładem jest kakao: badanie z 2019 r. wykazało, że spożywanie 25 g gorzkiej czekolady dziennie (zawierającej wysoki poziom polifenoli, ~500 mg flawonoidów) przez 4 tygodnie znacząco obniżyło całodobowe wydzielanie kortyzolu (spadek całkowitego dobowego kortyzolu i kortyzolu porannego, p<0,001) w porównaniu z ciemną czekoladą o niskiej zawartości polifenoli ( 50 ) ( 51 ). Efekt ten tłumaczy się m.in. hamowaniem enzymu 11β-HSD1 przez związki polifenolowe kakao, co zmniejsza aktywację kortyzolu w tkankach ( 52 ). Inne produkty bogate w antyoksydanty również wykazują działanie antystresowe: np. zielona herbata (galusan EGCG z zielonej herbaty hamuje enzym podnoszący kortyzol) (53 ), owoce jagodowe (zasobne w witaminę C i polifenole) czy warzywa liściaste (magnez, witaminy A, C, E). Generalnie dieta pełna naturalnych, nieprzetworzonych produktów roślinnych – tzw. dieta śródziemnomorska – koreluje z niższym poziomem markerów stanu zapalnego i mniejszą reaktywnością kortyzolu na stres (54) (55). Zastąpienie żywności przetworzonej (cukry, tłuszcze trans) żywnością bogatą w antyoksydanty jest zatem zalecane jako strategia redukcji przewlekłego stresu i normalizacji poziomu kortyzolu.

Źródła: Badania i publikacje naukowe zostały przytoczone powyżej przy opisie poszczególnych metod (oznaczone odnośnikami). Wszystkie dane potwierdzające skuteczność ziół, suplementów i metod pochodzą z recenzowanych prac naukowych. Wszystkie te dowody naukowe wskazują, że holistyczne podejście – łączące fitoterapię, suplementację kluczowych mikroelementów oraz zdrowy styl życia – może skutecznie obniżyć nadmiar kortyzolu i poprawić zdolność organizmu do radzenia sobie ze stresem.

Wstęp

Hiperurykemia to stan, w którym stężenie kwasu moczowego we krwi przekracza normę – zazwyczaj definiowany jako >7 mg/dL u mężczyzn i >6 mg/dL u kobiet (1). Kwas moczowy jest końcowym produktem metabolizmu puryn, powstającym w wątrobie i wydalanym głównie przez nerki. Podwyższone stężenie może wynikać z nadmiernej produkcji (np. z bogatopurynowej diety lub zwiększonego rozpadu komórek) bądź z upośledzonego wydalania przez nerki. Samo istnienie hiperurykemii często nie daje objawów, ale z czasem prowadzi do odkładania się kryształów moczanu sodu w tkankach i wiąże się z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi. Najważniejsze z nich to dna moczanowa (artretyzm), kamica nerkowa (kamienie z kwasu moczowego), powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie, choroby serca) oraz związek z zespołem metabolicznym i cukrzycą. W dalszej części raportu omówiono te zagadnienia oraz długofalowe skutki nieleczonej hiperurykemii, a także zalecenia dotyczące postępowania.

Dna moczanowa (arthritis urica)

Patogeneza: Dna moczanowa jest najczęstszym klinicznym następstwem przewlekłej hiperurykemii. Dochodzi do niej, gdy we krwi utrzymuje się nadmiar kwasu moczowego, który odkłada się pod postacią kryształów moczanu sodu w stawach i tkankach okołostawowych (3). Kryształy te mają kształt ostrych igieł i wywołują silną reakcję zapalną – układ odpornościowy rozpoznaje je jako ciało obce, co skutkuje napadem ostrego zapalenia stawu. Na zdjęciu powyżej widać pod mikroskopem pojedynczy, igłowaty kryształ moczanu sodu (silnie dwójłomny pod światłem spolaryzowanym) w płynie stawowym pacjenta z dną.

Objawy: Napad dny moczanowej objawia się nagłym, bardzo silnym bólem i obrzękiem zajętego stawu, często w nocy. Klasycznie choroba atakuje staw podstawy dużego palca u stopy (tzw. podagra) – pacjent budzi się z wrażeniem „płonącego” palucha (4) (5). Staw jest zaczerwieniony, obrzęknięty, nadmiernie ocieplony i skrajnie tkliwy. Oprócz palucha dna może zajmować także inne stawy: kolana, kostki, stawy śródstopia, a także stawy rąk (nadgarstki, palce) czy łokcie. Nieleczony ostry napad ustępuje zwykle po kilku dniach lub tygodniach, ale choroba ma tendencję do nawracania.

Przyczyny i czynniki ryzyka: Bezpośrednią przyczyną wytrącania się kryształów jest nadmiar kwasu moczowego przekraczający próg rozpuszczalności. Sprzyja temu dieta bogata w puryny – duże ilości czerwonego mięsa, podrobów, owoców morza, a także alkoholu (zwłaszcza piwa) i słodzonych fruktozą napojów podnoszą poziom kwasu moczowego (6). Również otyłość zwiększa produkcję kwasu moczowego i upośledza jego wydalanie przez nerki (7). Inne czynniki to: predyspozycje genetyczne, płeć męska (dna częściej występuje u mężczyzn, u kobiet ryzyko rośnie po menopauzie), nadciśnienie tętnicze i przewlekła choroba nerek (upośledzająca wydalanie kwasu moczowego) (8), a także przyjmowanie niektórych leków (np. diuretyków tiazydowych, aspiryny w niskiej dawce).

Powikłania dny: Przewlekła, nieleczona dna moczanowa może prowadzić do trwałych uszkodzeń stawów i otaczających tkanek. Odkładające się masy kryształów tworzą podskórne guzki zwane tofami – pojawiają się najczęściej w okolicy stawów (np. łokcie, palce rąk i stóp, kolana) oraz na małżowinach usznych (9). Tofus zbudowany jest z moczanu sodu i początkowo nie musi dawać dolegliwości, ale z czasem może ulegać odczynowi zapalnemu, przebijać skórę, powodować owrzodzenia i deformacje stawów. U nieleczonych chorych z wieloletnią dną stwierdza się uszkodzenie chrząstek i kości (nadżerki, artropatia dnawa) oraz stopniową utratę sprawności zajętych stawów. Co więcej, kryształy kwasu moczowego mogą odkładać się nie tylko w stawach – u około 10–25% pacjentów z dną występuje również nefropatia moczanowa lub kamica nerkowa (10) (11) (szczegóły poniżej).

Kamica nerkowa

Mechanizm powstawania kamieni: Hiperurykemia istotnie zwiększa ryzyko powstawania kamieni nerkowych z kwasu moczowego. Kryształy moczanu mogą wytrącać się w drogach moczowych, zwłaszcza jeśli mocz jest silnie skoncentrowany i ma odczyn kwaśny (pH < 5,5 sprzyja precypitacji słabo rozpuszczalnego kwasu moczowego) (12) (13). U osób z dną moczanową często stwierdza się utrzymująco kwaśny odczyn moczu, związany z upośledzoną produkcją amoniaku w nerkach – skutkiem tego jest większy odsetek niezdysocjowanego kwasu moczowego w moczu, który przekraczając określony próg staje się nierozpuszczalny i krystalizuje (14) (15). Nadmierna podaż puryn (np. dieta bogatomięsna) prowadzi do hiperurykozurii, czyli zwiększonego wydalania kwasu moczowego z moczem, co przy niekorzystnym pH również sprzyja tworzeniu złogów (16). Z kolei u części chorych z hiperurykemią kamica może wystąpić mimo prawidłowej ilości wydalanego kwasu – decydującym czynnikiem jest wtedy właśnie niskie pH moczu.

Cechy kamieni moczanowych: Kamienie z kwasu moczowego stanowią około 5–10% wszystkich kamieni nerkowych. Częściej spotyka się je u pacjentów z współistniejącą dną lub zespołem metabolicznym. Czyste kamienie moczanowe są nieregularne, zazwyczaj mają barwę żółtobrązową i są dość miękkie (mogą ulegać częściowemu rozpuszczeniu po alkalizacji moczu). Co ważne, nie są one widoczne na zdjęciu rentgenowskim (są rentgenolucentne), w przeciwieństwie do powszechniejszych kamieni wapniowych. U wielu pacjentów kamica ma charakter mieszany – hiperurykemia może również pośrednio sprzyjać powstawaniu kamieni wapniowych, poprzez tzw. efekt „zasolenia” (kryształy kwasu moczowego mogą inicjować krystalizację szczawianu wapnia) oraz przez indukcję stresu oksydacyjnego w nerkach (17).

Objawy i następstwa: Kamica nerkowa objawia się najczęściej napadami kolki nerkowej – gwałtownym, ostrym bólem okolicy lędźwiowej promieniującym do pachwiny, któremu często towarzyszą nudności, wymioty i krwiomocz. Mały kamień (<5 mm) może zostać wydalony samoistnie, ale większe złogi często blokują moczowód, co wymaga interwencji (farmakologicznej lub zabiegowej). U osób z hiperurykemią kamienie mogą mieć charakter nawrotowy. Każdy epizod kamicy uszkadza tkankę nerkową i sprzyja zakażeniom układu moczowego. Z czasem nawracająca kamica moczanowa może prowadzić do przewlekłej choroby nerek wskutek odkładania się kryształów w miąższu nerek (nefropatia moczanowa). Szacuje się, że u pacjentów z dną moczanową przewlekła choroba nerek występuje częściej – nawet ok. 25–40% chorych z dną ma współistniejącą niewydolność nerek (18). Dlatego zapobieganie kamicy (m.in. poprzez leczenie hiperurykemii) jest ważnym elementem opieki nad tymi pacjentami.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Nadciśnienie tętnicze: Coraz więcej dowodów wskazuje, że podwyższony poziom kwasu moczowego stanowi niezależny czynnik ryzyka nadciśnienia tętniczego. Już w latach 90. obserwacje epidemiologiczne (np. badanie Olivetti Heart Study we Włoszech) wykazały, że u osób z wyższym stężeniem kwasu moczowego częściej rozwija się nadciśnienie – zależność ta utrzymywała się nawet po uwzględnieniu innych czynników (wiek, otyłość, lipidy) ( 19 ). Metaanaliza z 2011 roku potwierdziła, że wzrost stężenia kwasu moczowego o każde 1 mg/dL koreluje ze wzrostem ryzyka wystąpienia nadciśnienia o ok. 13% ( 20 ). Hiperurykemia jest bardzo częsta u osób z nadciśnieniem – szacuje się, że ok. 25–40% nieleczonych hipertensyjnych pacjentów ma jednocześnie podwyższony kwas moczowy ( 21 ). Co więcej, badania na modelach zwierzęcych sugerują, że to właśnie nadmiar kwasu moczowego może inicjować nadciśnienie: podawanie szczurom inhibitorów urikazy (enzymu rozkładającego kwas moczowy) powoduje u nich rozwój nadciśnienia wraz ze wzrostem stężenia kwasu ( 22 ). Mechanizmy obejmują m.in. aktywację układu RAA (renina–angiotensyna–aldosteron) i skurcz naczyń, odkładanie się kryształów w ścianach tętniczek, proliferację mięśniówki naczyniowej oraz upośledzenie czynności śródbłonka ( 23 ). W efekcie długotrwale utrzymująca się hiperurykemia przyczynia się do uszkodzenia naczyń i utrwalonego nadciśnienia.

Choroby serca: Hiperurykemia bywa także powiązana ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, takich jak choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa), zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca oraz udar mózgu (24). W populacjach obserwuje się, że osoby z wysokim stężeniem kwasu moczowego częściej cierpią na miażdżycę i mają wyższą śmiertelność sercowo-naczyniową. Hiperurykemia jest często obecna u pacjentów z zespołem metabolicznym, otyłością i cukrzycą – wszystkie te czynniki nakładają się, potęgując ryzyko sercowe. Mechanizmy leżące u podłoża niekorzystnego wpływu kwasu moczowego na układ krążenia obejmują: indukcję stresu oksydacyjnego i stanu zapalnego, dysfunkcję śródbłonka naczyniowego (kwas moczowy hamuje produkcję tlenku azotu, który odpowiada za rozkurcz naczyń), stymulację proliferacji komórek mięśni gładkich w ścianie naczyń oraz wspomnianą aktywację układu RAA (25). To wszystko sprzyja rozwojowi miażdżycy i uszkodzeniu narządów (serca, nerek). W rezultacie, choć związek przyczynowy nadal jest badany, hiperurykemia jest traktowana jako czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i część autorów postuluje, by u pacjentów kardiologicznych rutynowo kontrolować i w razie potrzeby leczyć podwyższony kwas moczowy (26). Warto jednak zauważyć, że nie wszystkie badania interwencyjne potwierdziły, by obniżenie kwasu moczowego samo w sobie zmniejszało ryzyko sercowo-naczyniowe – kwestia ta pozostaje przedmiotem dyskusji naukowej.

Powiązania z innymi schorzeniami

Zespół metaboliczny i otyłość: Hiperurykemia często współistnieje z otyłością brzuszną, zaburzeniami lipidowymi i nadciśnieniem, czyli składowymi zespołu metabolicznego. Wysokie poziomy kwasu moczowego stwierdza się u znacznego odsetka pacjentów z zespołem metabolicznym, a ryzyko hiperurykemii rośnie wraz z liczbą komponentów zespołu. Mechanizm może być dwukierunkowy: z jednej strony insulinooporność i hiperinsulinemia zmniejszają wydalanie kwasu moczowego przez nerki, z drugiej – sam kwas moczowy może nasilać stres oksydacyjny i stan zapalny, pogarszając insulinowrażliwość tkanek () (). Badania wskazują na istnienie „błędnego koła”: dieta bogata w fruktozę i puryny sprzyja zarówno tyciu, jak i podwyższeniu kwasu moczowego, co z kolei promuje rozwój nadciśnienia i zaburzeń metabolicznych (27). W praktyce klinicznej u pacjentów otyłych z hiperurykemią zwykle stwierdza się też inne nieprawidłowości metaboliczne – dlatego zaleca się całościowe podejście, uwzględniające redukcję masy ciała i zmianę diety.

Cukrzyca typu 2: Istnieją dowody, że hiperurykemia może wyprzedzać rozwój cukrzycy typu 2 i być jednym z czynników ryzyka jej wystąpienia. W badaniach prospektywnych wykazano, że osoby z wyższym kwasem moczowym częściej zapadały na cukrzycę w okresie wieloletniej obserwacji (). Wysoki kwas moczowy nasila stres oksydacyjny oraz produkcję cytokin prozapalnych (np. TNF-α), które przyczyniają się do uszkodzenia komórek beta trzustki i pogorszenia działania insuliny (). Ponadto dieta bogata w fruktozę (powodująca szybki wzrost kwasu moczowego) sprzyja niealkoholowemu stłuszczeniu wątroby i insulinooporności – a te zjawiska są silnie powiązane z cukrzycą i otyłością (28). U pacjentów już chorujących na cukrzycę podwyższony kwas moczowy koreluje z gorszą kontrolą glikemii i szybszym rozwojem powikłań. Przykładowo, u diabetyków z hiperurykemią częściej stwierdza się mikroalbuminurię i nefropatię – sugeruje się, że kwas moczowy może przyspieszać uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy poprzez nasilenie stresu oksydacyjnego i aktywację układu RAA. Podsumowując, choć nie ustalono jednoznacznie związku przyczynowego, hiperurykemia jest postrzegana jako marker zwiększonego ryzyka cukrzycy typu 2 oraz częsty element zespołu metabolicznego. W związku z tym osoby z podwyższonym kwasem moczowym powinny być objęte profilaktyką cukrzycy (dieta, aktywność fizyczna, kontrola masy ciała).

Inne schorzenia: Podwyższony kwas moczowy obserwuje się też w niektórych chorobach nerek (np. w nefropatii cukrzycowej, wielotorbielowatości nerek), w chorobach hematologicznych (białaczki, czerwienica prawdziwa – na skutek nasilonego rozpadu komórek) oraz może towarzyszyć łuszczycy czy niedoczynności tarczycy. W tych przypadkach hiperurykemia bywa konsekwencją choroby podstawowej bądź skutkiem ubocznym leczenia (np. diuretyki). Warto wspomnieć, że istnieje rzadka choroba genetyczna – zespół Lescha-Nyhana – w którym mutacja enzymu HPRT powoduje ekstremalnie wysoką hiperurykemię od urodzenia, prowadzącą do kamicy nerkowej i dny już w wieku dziecięcym oraz towarzyszących zaburzeń neurologicznych. Są to jednak wyjątki – na potrzeby niniejszego raportu skupiamy się głównie na powszechnych schorzeniach dorosłych, jak dna, kamica, nadciśnienie i cukrzyca.

Długofalowe skutki przewlekłej hiperurykemii

Utrzymujący się latami podwyższony poziom kwasu moczowego może prowadzić do wielonarządowych powikłań. Najlepiej poznanym następstwem jest wspomniana dna moczanowa – nawracające zapalenia stawów skutkują z czasem nieodwracalnym uszkodzeniem stawów, zniekształceniami i ograniczeniem ruchomości. Odkładanie się kryształów w postaci tofusów może powodować przetoki skórne, przewlekłe stany zapalne i dolegliwości bólowe, znacznie obniżając jakość życia chorego. W nerkach hiperurykemia sprzyja nie tylko kamicy, ale i przewlekłej chorobie nerek – mikrokryształy mogą odkładać się w miąższu (powodując śródmiąższowe zapalenie nerek), a częste epizody kolki nerkowej i zakażenia mogą prowadzić do bliznowacenia tkanki nerkowej. Badania wskazują, że hiperurykemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka pogarszania się funkcji nerek (29) (30). Nieleczona dna moczanowa wiąże się z kolei z wysokim ryzykiem rozwinięcia schyłkowej niewydolności nerek – w ciężkiej, przewlekłej dnie nawet do 30% zgonów pacjentów może być spowodowanych niewydolnością nerek (31).

Hiperurykemia rzutuje także na układ sercowo-naczyniowy w dłuższej perspektywie. Wspomniane wyżej mechanizmy (nadciśnienie, uszkodzenie śródbłonka, miażdżyca) powodują, że chorzy z wysokim kwasem moczowym mają zwiększone ryzyko zawałów serca, udarów mózgu i zgonów sercowo-naczyniowych. Metaanalizy potwierdzają związek hiperurykemii z ogólną śmiertelnością – każdemu wzrostowi stężenia o 1 mg/dL towarzyszy istotny przyrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych ( 32 ). Przewlekle wysokie stężenie kwasu moczowego koreluje także z rozwojem miażdżycy (m.in. poprzez nasilanie stanu zapalnego i odkładanie kryształów w ścianie naczyń) oraz z niewydolnością serca (stres oksydacyjny uszkadza mięsień sercowy). Co ważne, hiperurykemia często współistnieje z innymi czynnikami ryzyka (otyłość, nadciśnienie, dyslipidemia), więc efekty te nakładają się.

W układzie kostno-stawowym długotrwała hiperurykemia może przyczyniać się do zmniejszenia gęstości kości (niektóre badania sugerują związek z osteoporozą, być może na skutek przewlekłego stanu zapalnego i zaburzeń metabolicznych) (33). Ponadto u pacjentów nadużywających alkoholu hiperurykemia współwystępuje z kwasicą ketonową, która także ma negatywny wpływ na kości. Innym możliwym powikłaniem przewlekłej hiperurykemii jest zespół nadwrażliwości na allopurynol – paradoksalnie wynikający z prób jej leczenia. Jest to rzadkie, ale groźne powikłanie immunologiczne (ciężka reakcja alergiczna na lek obniżający kwas moczowy), częściej występujące u osób z pewnymi genetycznymi predyspozycjami (allele HLA, szczególnie u osób pochodzenia azjatyckiego) (34). Dlatego leczenie farmakologiczne hiperurykemii wymaga odpowiedniego nadzoru.

Podsumowując, nieleczona hiperurykemia może prowadzić do: przewlekłej dny moczanowej z destrukcją stawów i tofami, nawracającej kamicy nerkowej i postępującej niewydolności nerek, rozwoju nadciśnienia i przyspieszonej miażdżycy (z zawałami/udarami), a także pogorszenia kontroli metabolicznej (w cukrzycy) i potencjalnie zwiększonej śmiertelności sercowo-naczyniowej (35) (36). Dlatego tak ważne jest właściwe postępowanie obniżające poziom kwasu moczowego u osób zagrożonych.

Zarządzanie poziomem kwasu moczowego (leczenie i profilaktyka)

Zmiany stylu życia: Podstawą postępowania w hiperurykemii jest modyfikacja diety i stylu życia. Rekomenduje się dietę ubogopurynową – ograniczenie spożycia czerwonego mięsa, podrobów, owoców morza i innych produktów bogatych w puryny, a także unikanie nadmiernej konsumpcji alkoholu (zwłaszcza piwa) oraz słodzonych napojów zawierających syrop glukozowo-fruktozowy (37) (38). Zwiększona podaż płynów (co najmniej 2–3 litry wody dziennie) jest wskazana, aby rozcieńczyć mocz i zapobiegać krystalizacji w drogach moczowych. Dieta powinna być zbilansowana, z przewagą warzyw, niskotłuszczowych produktów mlecznych i pełnoziarnistych zbóż. Wskazane jest również ograniczenie soli kuchennej i redukcja masy ciała u osób otyłych – utrata nadwagi poprawia wrażliwość na insulinę i ułatwia wydalanie kwasu moczowego przez nerki, zmniejszając jednocześnie ryzyko dny i nadciśnienia. Regularna aktywność fizyczna działa korzystnie wielokierunkowo: sprzyja utrzymaniu prawidłowej wagi, poprawia profil lipidowy i ciśnienie krwi, co pośrednio pomaga kontrolować poziom kwasu moczowego. U pacjentów ze współistniejącymi chorobami (np. nadciśnieniem, zespołem metabolicznym) konieczne jest optymalne leczenie tych schorzeń – np. unikanie diuretyków tiazydowych, jeśli to możliwe, ponieważ podnoszą kwas moczowy.

Leczenie farmakologiczne: Jeśli hiperurykemia spowodowała objawy kliniczne (napady dny, kamicę nerkową, guzki tophi) lub poziom kwasu jest bardzo wysoki, włącza się leki obniżające stężenie kwasu moczowego. Zgodnie z wytycznymi, wszystkich pacjentów z objawową dną moczanową (nawet po pierwszym ataku) należy leczyć urykostatycznie – standardowo celem jest obniżenie stężenia kwasu moczowego w surowicy do ≤6 mg/dL (39). Leki pierwszego rzutu to inhibitory oksydazy ksantynowej, które hamują wytwarzanie kwasu moczowego w organizmie. Najczęściej stosowany jest allopurynol, a w razie jego nietolerancji lub przeciwwskazań – febuksostat. Leczenie zaczyna się od małych dawek i stopniowo je zwiększa co kilka tygodni, aż do osiągnięcia docelowego poziomu kwasu moczowego (40). U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek należy zachować ostrożność – rozpoczynać od jeszcze mniejszych dawek i wolniej je titrować (41) (42), by uniknąć działań niepożądanych. W trakcie włączania leczenia obniżającego kwas moczowy często podaje się profilaktycznie kolchicynę lub niesteroidowe leki przeciwzapalne przez kilka miesięcy, aby zapobiec paradoksalnym napadom dny (zmiany stężenia mogą początkowo wywołać atak zapalenia stawu).

Inną grupą leków są leki urykozuryczne, zwiększające wydalanie kwasu moczowego przez nerki (np. probenecyd, benzbromaron). Stosuje się je rzadziej, najczęściej u osób z udokumentowanym zmniejszonym wydalaniem kwasu lub gdy inhibitory oksydazy ksantynowej są niewystarczające/nietolerowane. Warunkiem bezpiecznego użycia urykozuryków jest dobra funkcja nerek i duża podaż płynów – w przeciwnym razie wzrasta ryzyko kamicy. W bardzo ciężkich, opornych przypadkach dny moczanowej (np. z masywnymi tofami nieustępującymi przy standardowym leczeniu) można zastosować peglotykazę – rekombinowaną urikazę podawaną dożylnie, która rozkłada kwas moczowy do alantoiny (łatwiej wydalanej) (43) (44). Ze względu na koszty i konieczność monitorowania reakcji alergicznych peglotykaza jest terapią ostatniej szansy.

Monitorowanie i kontrowersje: Leczenie hiperurykemii (poza ostrymi napadami dny) ma charakter długotrwały. Pacjent powinien regularnie kontrolować poziom kwasu moczowego we krwi (początkowo co 2-4 tygodnie podczas dostosowywania dawki leku, docelowo co 6-12 miesięcy) (45). Utrzymywanie kwasu <6 mg/dL redukuje ryzyko kolejnych napadów dny, powoduje powolne zmniejszanie się istniejących tofusów i zapobiega tworzeniu nowych kamieni nerkowych (46) (47). Warto zaznaczyć, że leczenie bezobjawowej hiperurykemii (gdy pacjent nie ma jeszcze dny ani kamicy) pozostaje dyskusyjne. Większość wytycznych nie zaleca farmakoterapii w bezobjawowej hiperurykemii (48), o ile poziom nie jest ekstremalnie wysoki (np. >12 mg/dL) lub nie występują czynniki ryzyka (jak bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe czy niewydolność nerek). Wynika to z braku jednoznacznych dowodów, że prewencyjne obniżanie kwasu moczowego przełoży się na zmniejszenie częstości np. zawałów czy udarów. Niemniej jednak zmiany stylu życia wskazane są u każdego z hiperurykemią, niezależnie od objawów, gdyż korzyści zdrowotne (choćby profilaktyka kamicy i poprawa ogólnego stanu metabolicznego) przeważają nad ewentualnymi niedogodnościami. W niektórych przypadkach (np. młodzi pacjenci z bardzo wysokim kwasem moczowym, z obciążającym wywiadem rodzinnym) lekarz może rozważyć wcześniej włączenie leczenia, indywidualizując decyzję.

Podsumowanie zaleceń: Kluczowe jest utrzymanie kwasu moczowego na poziomie jak najbliżej normy poprzez dietę, nawadnianie, unikanie używek oraz – gdy to konieczne – odpowiednie leki. Pacjenci powinni być edukowani, że dna moczanowa to choroba przewlekła związana z zaburzeniem metabolicznym, wymagająca stałej kontroli. Dzięki skutecznemu leczeniu można zapobiec poważnym powikłaniom: znikają napady bólu stawów, cofają się tophi, zmniejsza się ryzyko uszkodzenia nerek i serca (49) (50). Współczesne wytyczne (np. American College of Rheumatology 2020, Europejskie towarzystwa reumatologiczne) podkreślają znaczenie terapii uratopozytywnej (tj. obniżającej kwas moczowy) u chorych na dnę oraz holistycznego podejścia do pacjenta z zespołem metabolicznym. W praktyce oznacza to, że oprócz leków kluczowa jest modyfikacja stylu życia i leczenie chorób współistniejących. Tylko takie wielokierunkowe postępowanie pozwala zmniejszyć długofalowe skutki hiperurykemii i poprawić rokowanie chorego.

Źródła: Badania naukowe i publikacje wykorzystane w raporcie obejmują m.in. dane z przeglądów literatury. Zalecenia praktyczne oparto na aktualnych wytycznych reumatologicznych (dotyczących leczenia dny moczanowej) oraz kardiologicznych (dotyczących prewencji chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z zespołem metabolicznym). Wszystkie przytoczone informacje poparte są odniesieniami literaturowymi w tekście. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i kompleksowemu leczeniu hiperurykemii można skutecznie zapobiegać jej groźnym następstwom i poprawić jakość oraz długość życia pacjentów.

Badania wskazują, że zdrowy dorosły człowiek syntetyzuje endogennie około 2–3 gramy glicyny dziennie. Stanowi to ok. 35% całkowitej puli glicyny w ustroju.

Czynniki wpływające na syntezę glicyny

Na tempo biosyntezy glicyny i jej dostępność w organizmie wpływa szereg czynników fizjologicznych i środowiskowych:

• Wiek: U osób starszych endogenna synteza oraz dostępność glicyny mogą być niższe, a jednocześnie zapotrzebowanie wyższe. Sugeruje się, że standardowa podaż może nie pokrywać potrzeb u seniorów (4). Wynika to m.in. z gorszego wchłaniania/składników diety, słabszej regulacji enzymów oraz zwiększonej degradacji kolagenu z wiekiem. W efekcie osoby w podeszłym wieku mogą bardziej korzystać na dodatkowej podaży glicyny (5).
• Dieta: Ilość glicyny dostarczana z pożywieniem waha się w zależności od rodzaju diety. Przeciętnie dorosły mężczyzna spożywa około 2,3–3,1 g glicyny dziennie z dietą, przy czym dolne wartości dotyczą wegan/wegetarian, a wyższe mięsożerców (6 ). Glicyna obficie występuje w białkach kolagenowych (żelatyna, skóra, tkanka łączna mięs), dlatego dieta bogata w galaretki, wywary kostne czy podroby dostarcza jej więcej, podczas gdy typowa dieta uboga w te elementy – mniej. Co istotne, dostępność prekursorów wpływa na szybkość syntezy endogennej – np. cholina jest metabolizowana częściowo do glicyny, więc jej niedobór w diecie może ograniczać wytwarzanie glicyny ( 7 ). Również obecność folianów i witaminy B6 (kofaktorów SHMT) warunkuje sprawność przemiany seryny w glicynę.
• Aktywność fizyczna: Wysiłek fizyczny i trening wpływają na obroty białek i aminokwasów. Intensywna aktywność (zwłaszcza sport wyczynowy, trening siłowy czy długotrwały wysiłek wytrzymałościowy) zwiększa obroty kolagenu, kreatyny i innych metabolitów zależnych od glicyny. U sportowców zapotrzebowanie na glicynę może rosnąć ze względu na nasilone procesy regeneracji tkanek (mikrouszkodzenia mięśni, ścięgien) i syntezy nowych białek (8). Istnieją przesłanki, że w warunkach wysokiego stresu fizycznego (np. trening na poziomie wyczynowym) normalna synteza i typowa dieta mogą nie zapewniać optymalnej ilości glicyny, stąd rozważa się większą podaż w takich przypadkach (9).
• Stan zdrowia: Różne stany chorobowe i fizjologiczne wpływają na gospodarkę glicyną. Choroby metaboliczne (np. otyłość, insulinooporność, cukrzyca typu 2, niealkoholowe stłuszczenie wątroby) często przebiegają z obniżonym stężeniem glicyny we krwi (10). Mechanizmy nie są do końca jasne, ale mogą obejmować zwiększone zużycie glicyny do detoksykacji (sprzęganie z kwasami żółciowymi i wydalanie szkodliwych metabolitów) oraz do syntezy glutationu w warunkach stresu oksydacyjnego. Również przewlekły stres i choroby psychiczne mogą modyfikować zapotrzebowanie – przykładowo u chorych na schizofrenię obserwowano korzyści z podawania dużych dawek glicyny, co sugeruje specyficzne zapotrzebowanie w warunkach zaburzeń neurochemicznych (11). Innym szczególnym stanem jest ciąża – w trzecim trymestrze rosnące zapotrzebowanie płodu na kolagen i białka powoduje, że glicyna staje się warunkowo niezbędna (szacunkowo wymagane jest >~30 mg/kg mc. dziennie z diety), zwłaszcza jeśli spożycie białka jest tylko na poziomie minimum ( 12 ).

Zapotrzebowanie a endogenna synteza – czy organizm wytwarza dość glicyny?

Całkowite dzienne zapotrzebowanie organizmu na glicynę szacuje się na znacząco większe niż ilość syntetyzowana wewnętrznie. Glicyna jest potrzebna do wielu procesów: przede wszystkim do produkcji kolagenu (który stanowi 25–30% białka w ustroju), ale także do syntezy innych białek oraz ważnych związków (np. glutationu, kreatyny, puryn, hemu, koniugacja kwasów żółciowych). Z obliczeń wynika, że na samą syntezę kolagenu dorosły człowiek potrzebuje ok. 12 g glicyny dziennie, a dodatkowy ~1 g/dzień na pozostałe białka strukturalne ( 13). Ponadto synteza kluczowych metabolitów (glutation, kreatyna itp.) zużywa kolejne ~1,5 g glicyny na dobę ( 14 ). Sumarycznie daje to zapotrzebowanie rzędu 14–15 g glicyny dziennie dla optymalnego przebiegu wszystkich procesów metabolicznych.

Tymczasem zdolność endogennej produkcji glicyny jest ograniczona. Jak wspomniano, organizm syntetyzuje tylko ~3 g/dobę, a przeciętna dieta dostarcza kolejne ~2–3 g (o ile nie jest wyjątkowo bogata w kolagen) ( 15 ) (16). To pozostawia znaczny niedobór. Szacunki wskazują, że dzienny deficyt glicyny wynosi około 8–10 gramów – o tyle mniej glicyny dostarczamy/syntetyzujemy, niż wynosi pełne zapotrzebowanie (17). Innymi słowy, normalne mechanizmy nie pokrywają całkowitego zapotrzebowania organizmu. Z tego powodu niektórzy badacze proponują traktować glicynę jako aminokwas warunkowo niezbędny – tj. w pewnych okolicznościach wymaga uzupełnienia z dietą mimo, że klasycznie jest uznawana za „niezbędną” tylko w niewielkim stopniu ( 18 ). Meléndez-Hevia i wsp. określili zdolność biosyntezy glicyny jako „słabe ogniwo metabolizmu” ograniczające tempo powstawania kolagenu – według ich analizy u 70-kg człowieka występuje chroniczny niedobór ~10 g glicyny dziennie, którego nie pokrywa zwykła dieta ( 19 ).

W praktyce oznacza to, że endogenna synteza glicyny nie jest wystarczająca do pełnego pokrycia dziennego zapotrzebowania na ten aminokwas, zwłaszcza w kontekście intensywnej syntezy kolagenu i innych wymagających procesów. Organizm radzi sobie z tym niedoborem do pewnego stopnia (np. adaptacyjnym ograniczeniem mniej krytycznych procesów, recyklingiem aminokwasów z rozpadu tkanek), jednak odbywa się to kosztem optymalnego funkcjonowania niektórych układów.

Konsekwencje niedoboru endogennej glicyny

Brak wystarczającej podaży glicyny (z syntezy endogennej + diety) nie wywołuje ostrego stanu chorobowego od razu, ale przewlekły niedobór glicyny może stopniowo negatywnie wpływać na zdrowie i funkcjonowanie organizmu. Do najważniejszych konsekwencji zaliczamy:

• Ograniczenie syntezy kolagenu i osłabienie tkanki łącznej: Glicyna stanowi co trzecią resztę aminokwasową kolagenu, zatem jej niedostatek upośledza produkcję nowych włókien kolagenowych. Chrząstki stawowe i kości szczególnie cierpią na niedobór kolagenu – w chorobie zwyrodnieniowej stawów (osteoartrozie) stwierdzono, że synteza kolagenu jest zwiększona kompensacyjnie, ale i tak niewystarczająca w stosunku do przyspieszonej degradacji ( 20 ) ( 21 ). Uważa się, że słaba dostępność glicyny może być jedną z przyczyn tej niewydolności naprawczej. Badania in vitro wykazały, iż dodatek wysokich stężeń glicyny znacząco nasila wytwarzanie kolagenu typu II przez chondrocyty, co wskazuje na poważny deficyt glicyny potrzebnej do syntezy macierzy chrząstki ( 22). W praktyce przewlekły niedobór glicyny może przyczyniać się do osłabienia stawów, ścięgien, więzadeł oraz kości – sprzyjając rozwojowi osteoartrozy, osteoporozy i pogorszeniu jakości skóry (utrata sprężystości, gorsze gojenie ran). Autorzy jednego z przeglądów stwierdzili wprost, że u ludzi występuje powszechny cichy niedobór glicyny objawiający się osłabieniem „układu mechanicznego” organizmu (tkanki łącznej) (23).
• Zmniejszenie syntezy glutationu i nasilenie stresu oksydacyjnego: Glicyna jest jednym z trzech aminokwasów niezbędnych do syntezy glutationu (tripeptydu pełniącego kluczową rolę w obronie antyoksydacyjnej komórek). Badania wskazują, że dostępność glicyny może ograniczać tempo powstawania glutationu – stężenie glicyny w tkankach bywa niższe niż Km (stała Michaelisa) enzymu syntetazy glutationu, co oznacza, że przy niedoborze tego aminokwasu synteza glutationu zwalnia ( 24 ). W stanach zwiększonego stresu oksydacyjnego (np. cukrzyca, insulinooporność, stany zapalne) organizm potrzebuje więcej glutationu, a niewystarczająca podaż glicyny może prowadzić do jego niedoboru. Rzeczywiście u pacjentów z cukrzycą typu 2 stwierdzono nawet ~50% niższą szybkość syntezy glutationu i wyczerpane zasoby tego antyoksydantu w porównaniu do zdrowych ( 25 ) ( 26 ) – jedną z przyczyn jest przypuszczalnie ograniczona dostępność glicyny. Konsekwencją niskiego poziomu glutationu jest nagromadzenie wolnych rodników i peroksydantów, co uszkadza komórki (stres oksydacyjny) i pogłębia zaburzenia metaboliczne. Zauważono korelację: osoby o niskim poziomie glicyny (np. otyłe, z zespołem metabolicznym) częściej wykazują podwyższone markery stanu zapalnego, insulinooporność i inne cechy stresu oksydacyjnego (27).
• Zaburzenia detoksykacji i funkcji metabolicznych: Glicyna uczestniczy w unieszkodliwianiu wielu związków poprzez tworzenie z nimi sprzężonych metabolitów wydalanych z moczem lub żółcią (np. kwas benzoesowy jest sprzęgany z glicyną do kwasu hipurowego). Jej chroniczny niedobór może więc upośledzać zdolność organizmu do eliminacji niektórych toksyn i produktów przemiany materii – np. w otyłości obserwuje się gorsze usuwanie nadmiarowych kwasów organicznych tą drogą (28). Ponadto glicyna jest zaangażowana w syntezę kwasów żółciowych; niedobór może zmieniać profil żółci i pośrednio pogarszać trawienie tłuszczów oraz regulację cholesterolu.
• Osłabienie odpowiedzi immunologicznej i regeneracji: Glicyna wykazuje właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące – potrafi zmniejszać produkcję cytokin prozapalnych i reagować z receptorami hamującymi reakcje zapalne ( 29 ) ( 30 ). Jej niski poziom może sprzyjać utrzymywaniu się przewlekłego stanu zapalnego. Ponadto poprzez wpływ na kolagen w tkankach niedobór glicyny osłabia barierę strukturalną organizmu. Kolagen w macierzy pozakomórkowej działa jak mechaniczna bariera dla drobnoustrojów – gdy jest go mniej lub jest uszkodzony, patogeny (bakterie, wirusy) łatwiej naciekają tkanki (31) (32). Stwierdzono, że wzmocnienie macierzy kolagenowej (np. inhibicja kolagenaz rozkładających kolagen) poprawia odporność tkanek na infekcje wirusowe (33). Można zatem wnioskować, że przewlekły niedobór glicyny – skutkujący gorszą odbudową kolagenu – potencjalnie może zwiększać podatność na infekcje i wydłużać gojenie uszkodzeń. Co więcej, badania kliniczne sugerują, że uzupełnienie glicyny może zmniejszać częstość infekcji: w jednym z obserwacji osoby przyjmujące 10 g glicyny dziennie przez kilka miesięcy zgłaszały brak lub znaczne ograniczenie nawracających infekcji (przeziębienia, grypa) w porównaniu do okresu sprzed suplementacji (34) (35).

Podsumowując, konsekwencje niedoboru endogennej glicyny są subtelne, ale wielowymiarowe – obejmują upośledzenie syntezy kluczowych białek strukturalnych i antyoksydantów, co z czasem może przekładać się na przyspieszenie procesów degeneracyjnych (starzenie się stawów, skóry), gorszą regenerację i zwiększoną podatność na choroby przewlekłe (np. zespół metaboliczny).

Suplementacja glicyny – czy jest zalecana?

Biorąc pod uwagę powyższe informacje, pojawia się pytanie, czy celowe jest uzupełnianie glicyny poprzez suplementację, aby pokryć zidentyfikowany deficyt.

• Zapotrzebowanie uzupełniające: Literatura sugeruje, że aby zlikwidować dzienny niedobór glicyny, należałoby dostarczać dodatkowo ok. 7–10 g glicyny dziennie z zewnątrz (dieta lub suplementy). Autorzy pracy analizującej ograniczenia biosyntezy glicyny rekomendują nawet ~10 g/dobę tego aminokwasu jako suplement diety, argumentując to koniecznością wsparcia „układu mechanicznego” organizmu (tkanki łącznej) i innych procesów metabolicznych (36) ( 37 ). Innymi słowy, taka dawka miałaby zrównoważyć różnicę między faktyczną podażą a zapotrzebowaniem organizmu.
• Badania kliniczne i obserwacje: W kontrolowanych badaniach interwencyjnych testowano wpływ suplementacji glicyny. Przykładowo, podawanie 0,1 g/kg mc. glicyny (ok. 7 g dla osoby 70-kg) przez 2 tygodnie, wraz z cysteiną (NAC), u pacjentów z cukrzycą przywróciło prawidłową syntezę glutationu i zwiększyło jego poziom w tkankach ( 38 ). Inne próby wykazały, że dodatkowe 3 g glicyny przed snem poprawia jakość snu i funkcje poznawcze następnego dnia (efekt nootropowy i prorelaksacyjny glicyny) – sugeruje to korzystny wpływ nawet umiarkowanych dawek na układ nerwowy (39). Najbardziej spektakularne rezultaty dotyczą jednak układu kostno-stawowego: w eksperymentach in vitro wysokie stężenia glicyny istotnie zwiększały wytwarzanie kolagenu przez chondrocyty ( 40 ), zaś obserwacje kliniczne (choć nie zawsze randomizowane) wskazują na poprawę stanu stawów przy suplementacji. W jednym z raportów długotrwałe przyjmowanie ~10 g glicyny dziennie przez osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów wiązało się ze zmniejszeniem dolegliwości bólowych (spadek indeksu WOMAC o >70% po 4 miesiącach) oraz poprawą ruchomości (41). U kobiet z osteoporozą odnotowano wzrost gęstości kości – ubytek masy kostnej zmniejszył się z ~20% do ok. 3–5% po dwóch latach takiej suplementacji (42) (43). Choć dane te pochodzą z obserwacji otwartych, są spójne z hipotezą, że dodatkowa glicyna wspomaga odbudowę kolagenu w kościach i chrząstkach, sprzyjając ich regeneracji.
• Bezpieczeństwo dawek: Glicyna jest generalnie dobrze tolerowana. W badaniach neurologicznych pacjentom ze schizofrenią podawano bardzo wysokie dawki – do 60 g na dobę (podzielone na 2 x 30 g) – i nie stwierdzono poważnych skutków ubocznych (44). Również sportowcy (maratończycy) otrzymujący 30 g glicyny dziennie (3 x 10 g) nie doświadczyli negatywnych objawów (45). Tak duże dawki mogą jednak powodować u niektórych przejściowe dolegliwości żołądkowo-jelitowe (glicyna ma słodkawy smak i w większych ilościach może wywołać mdłości lub biegunkę). Dawki rzędu 3–10 g/dobę są na ogół uznawane za bezpieczne i dobrze tolerowane u dorosłych. Mimo to długoterminowe bezpieczeństwo przewlekłego suplementowania wysokich dawek nie jest jeszcze w pełni zbadane – brak jest szeroko zakrojonych badań oceniających np. wpływ wieloletniej suplementacji glicyny na układ sercowo-naczyniowy czy nerwowy. Pojawiły się pojedyncze sygnały ostrzegawcze: w jednej analizie retrospektywnej zasugerowano związek między regularną wysoką podażą glicyny a nieco wyższym ryzykiem udaru (46). Ponadto w kontekście klinicznym znane są przypadki zaburzeń (np. encefalopatii) przy podaniu dużych ilości glicyny dożylnie podczas zabiegów – świadczy to, że nadmiar glicyny może być neurotoksyczny, gdy przekroczone zostaną mechanizmy buforujące (glicyna jest neuroprzekaźnikiem hamującym w OUN). W warunkach doustnej suplementacji ryzyko takie jest znikome, ponieważ zdrowe nerki łatwo wydalają nadmiar aminokwasów.
• Czy warto suplementować?: Obecnie nie ma oficjalnych zaleceń dotyczących suplementacji glicyny u ogółu zdrowej populacji, ponieważ formalnie jest ona aminokwasem endogennym. Jednak coraz więcej badań wskazuje, że korzyści z dodatkowej glicyny mogą przeważać w pewnych grupach lub sytuacjach. Suplementację rozważa się zwłaszcza u osób starszych, sportowców, osób na dietach ubogich w białko zwierzęce oraz pacjentów z chorobami przebiegającymi z przewlekłym stanem zapalnym czy stresem oksydacyjnym (otyłość, cukrzyca, choroby stawów) (47) (48). W tych populacjach endogenna synteza zdecydowanie nie pokrywa zapotrzebowania, a badania pokazują, że dodatek glicyny poprawia parametry zdrowotne (np. wrażliwość na insulinę, profil lipidowy, markery stanu zapalnego) (49). Co ważne, suplementacja glicyny jest względnie tania i łatwo dostępna, a dawki rzędu 5–10 g są zwykle dobrze tolerowane. W świetle aktualnej wiedzy można stwierdzić, że doustna suplementacja glicyny w dawce ok. 3–10 g na dobę jest bezpieczna i bywa zalecana przez badaczy celem uzupełnienia jej niedoborów ( 50 ) (51). Szczególnie może to dotyczyć sytuacji zwiększonego zapotrzebowania (wiek podeszły, ciąża – po konsultacji z lekarzem, intensywny trening, dieta wegańska) lub występowania objawów mogących sugerować niedobór (np. przewlekłe problemy ze stawami, słaba regeneracja, nasilony stres oksydacyjny w chorobach metabolicznych). Zawsze jednak należy zachować ostrożność i obserwować organizm – w razie wątpliwości skonsultować suplementację z lekarzem lub dietetykiem.

Podsumowanie: Ludzki organizm wytwarza endogennie tylko ok. 2–3 g glicyny dziennie (52), co stanowi ułamek szacowanego zapotrzebowania (~10–15 g). W normalnych warunkach niedobór ten częściowo uzupełnia dieta (1.5–3 g/dobę), lecz i tak u większości osób występuje brak kilku gramów glicyny dziennie (53). Ten chroniczny niedobór nie powoduje ostrej choroby, ale może ograniczać pewne procesy (np. syntezę kolagenu i glutationu), co z czasem sprzyja problemom zdrowotnym (degeneracja stawów, stres oksydacyjny, zaburzenia metaboliczne) ( 54 ) ( 55 ). Liczne nowe badania (PubMed) sugerują, że dodatkowa podaż glicyny może być korzystna – suplementacja ~10 g/dobę pomaga pokryć deficyt i wykazuje pozytywny wpływ na tkankę łączną oraz metabolizm ( 56 ) (57). Przy rozważaniu suplementacji należy jednak pamiętać o indywidualnych potrzebach i zachować zdrowy rozsądek, ponieważ oficjalne wytyczne nie zostały jeszcze ustanowione, a bardzo wysokie dawki powinny być stosowane ostrożnie.

Źródła: W powyższym opracowaniu wykorzystano najnowsze publikacje naukowe dostępne w bazach PubMed i ScienceDirect. Wszystkie przytoczone wartości liczbowe i wnioski poparte są cytowanymi źródłami naukowymi.

Męty w oku (ang. eye floaters) to drobne, półprzezroczyste zmętnienia ciała szklistego, które często wyglądają jak punkciki, nitki lub „pajączki” przesuwające się wraz z ruchem gałek ocznych (1). Powstają zwykle z wiekiem na skutek upłynniania się żelu szklistki i agregacji włókien kolagenowych wewnątrz oka (2). Choć same męty najczęściej nie są groźne, potrafią być uciążliwe i pogarszać jakość widzenia (3 ) ( 4). Poniżej przedstawiono naturalne substancje, suplementy, zioła oraz domowe sposoby, które były badane pod kątem redukcji mętów. Skupiono się na metodach udokumentowanych naukowo, wraz z omówieniem potencjalnych mechanizmów działania, dawek i przeciwwskazań.

Suplementacja antyoksydacyjna i przeciwglikacyjna (mikroelementy)

Badania sugerują, że stres oksydacyjny oraz glikacja (nieenzymatyczne łączenie cukrów z białkami) przyczyniają się do zwyrodnienia ciała szklistego i powstawania mętów ( 5). Dlatego sprawdzano suplementy zawierające antyoksydanty i składniki hamujące glikację. Przykładem jest formuła mikroelementów przebadana w randomizowanym badaniu klinicznym z 2021 roku. Suplement ten (dostępny komercyjnie jako VitroCap N) zawierał L-lizynę (125 mg), witaminę C (40 mg), ekstrakt z winogron Vitis vinifera (26,3 mg), cynk (5 mg) oraz ekstrakt z gorzkiej pomarańczy (Citrus aurantium, 100 mg) w 1 kapsułce dziennie ( 6 ). Składniki te mają silne właściwości przeciwutleniające i przeciwglikacyjne – np. L-lizyna zapobiega glikacji kolagenu, proantocyjanidyny z winogron hamują powstawanie zaawansowanych produktów glikacji, a hesperydyna z gorzkiej pomarańczy zmniejsza stres oksydacyjny (7).

W 6-miesięcznym badaniu na 61 osobach z uporczywymi mętami, codzienna suplementacja powyższą formułą istotnie zmniejszyła nasilenie mętów w porównaniu z placebo (8 ). Pacjenci przyjmujący aktywny suplement zgłosili wyraźne zmniejszenie dyskomfortu powodowanego przez męty (brak poprawy w grupie placebo), a obrazowanie oka wykazało zmniejszenie obszaru zmętnień ciała szklistego tylko w grupie przyjmującej suplement (9). Innymi słowy, u osób suplementowanych zaobserwowano redukcję liczby/objętości mętów, podczas gdy u osób na placebo męty nieznacznie nasiliły się ( 10 ). Poprawiła się też ostrość widzenia kontrastowego u pacjentów biorących suplement (11 ). Autorzy konkludują, że połączenie antyoksydantów i czynników przeciwglikacyjnych może poprawiać jakość życia i funkcje wzroku u osób z mętami, co potwierdzono obiektywnym zmniejszeniem zmętnień w ciele szklistym (12).

Zalecane dawkowanie: W cytowanym badaniu stosowano 1 kapsułkę dziennie zawierającą ww. dawki składników ( 13). Taka dawka okazała się skuteczna po 6 miesiącach stosowania. Mechanizm działania tej formuły polega na ochronie kolagenu i komórek oka przed uszkodzeniem oksydacyjnym oraz glikacyjnym – zmniejsza to agregację włókien kolagenowych w ciele szklistym i powstawanie nowych mętów ( 14 ). Przeciwwskazania/uwagi: Suplement zawiera składniki obecne także w typowych preparatach witaminowych, dlatego przy zalecanych dawkach jest na ogół bezpieczny. Należy jednak zachować ostrożność w przypadku alergii (np. na cytrusy czy winogrona). Ekstrakt z gorzkiej pomarańczy zawiera synefrynę o działaniu pobudzającym – osoby z nadciśnieniem, chorobami serca lub przyjmujące leki stymulujące powinny skonsultować stosowanie takiego preparatu z lekarzem. Cynk w dawce 5 mg jest niewielki (poniżej dziennych norm), więc ryzyko nadmiaru cynku jest małe. Kobiety w ciąży i karmiące przed rozpoczęciem suplementacji powinny skonsultować się z lekarzem (brak danych co do wpływu na płód).

Enzymy proteolityczne (bromelaina, papaina i inne) z ananasa i papai

Enzymatyczna „witreoliza” – czyli rozpuszczanie zmętniałych włókien w ciele szklistym – to obiecujące podejście do usuwania mętów. Szczególne zainteresowanie budzą enzymy proteolityczne pochodzenia roślinnego, takie jak bromelaina (z ananasa), papaina (z papai) czy ficyna (z figowca). Enzymy te działają jak „naturalne enzymy trawiące białka” – potrafią rozkladać kolagen i inne białka na mniejsze fragmenty (15). Ponieważ męty zbudowane są głównie z agregatów kolagenowych, pojawiła się hipoteza, że dostarczenie takich enzymów może pomóc „strawić” i rozpuścić męty w ciele szklistym (16).

Ananas w diecie jako źródło bromelainy

Bromelaina to mieszanina enzymów z ananasa. W 2019 r. na Tajwanie przeprowadzono badanie pilotażowe, w którym osoby z mętami spożywały codziennie świeży ananas w celu dostarczenia bromelainy. W pierwszej części badania 190 pacjentów jadło 2 porcje świeżego ananasa dziennie (po obiedzie) przez 3 miesiące (17). W drugiej części 198 kolejnych pacjentów podzielono na trzy grupy: jedli oni odpowiednio 1, 2 lub 3 kawałki ananasa dziennie przez 3 miesiące (18). Po zakończeniu obserwacji stwierdzono wyraźne zmniejszenie liczby i dokuczliwości mętów u dużej części badanych. Efekt był zależny od dawki ananasa – im więcej ananasa spożywano, tym większa była poprawa (19). Przykładowo, po 3 miesiącach tylko 45,5% osób jedzących 1 porcję ananasa dziennie nadal odczuwało obecność mętów, podczas gdy w grupie jedzącej 3 porcje dziennie odsetek ten spadł do 30,2% (na początku badania 100% uczestników skarżyło się na męty) (20). Innymi słowy, około 54% osób przy 1 porcji, 62% przy 2 porcjach i aż ~70% przy 3 porcjach ananasa dziennie zauważyło ustąpienie lub znaczną redukcję mętów (21). Poprawę potwierdzono także badaniem ultrasonograficznym oka (B-scan) i OCT – zmętnienia stały się mniejsze lub zniknęły u wielu pacjentów (22).

Mechanizm: Bromelaina zawarta w ananasie trawi białka kolagenowe, co prawdopodobnie pomaga rozbić zbitki kolagenu tworzące męty (23). Dodatkowo ananas dostarcza witamin (C, A) i antyoksydantów, które mogą wspierać zdrowie oka. Zalecane spożycie: W badaniu efekty uzyskano przy spożywaniu 1–3 porcji świeżego ananasa dziennie przez 3 miesiące (24). Porcją można nazwać plaster lub gruby kawałek ananasa (badacze nie podali dokładnej wagi „kawałka”, ale 3 kawałki dziennie to ilość rzędu kilkuset gramów owocu). Przeciwwskazania/uwagi: Spożywanie większych ilości ananasa może być ograniczane u osób z cukrzycą lub insulinoopornością – ananas jest owocem dość słodkim (wysoki indeks glikemiczny) i w badaniu zaznaczono, że więcej niż 3 porcje dziennie mogą podnosić poziom cukru we krwi (25). Należy też uważać na ewentualne podrażnienie jamy ustnej czy reakcje alergiczne – bromelaina może powodować uczulenie u osób wrażliwych na ananasa. Mimo tych zastrzeżeń, umiarkowane spożycie (1–2 porcje dziennie) jest generalnie bezpieczne i dobrze tolerowane, dostarczając jednocześnie korzyści zdrowotnych (witaminy, błonnik).

Suplementy enzymatyczne (bromelaina + papaina + ficyna)

Zamiast spożywać sam owoc, można dostarczyć enzymy w formie suplementu diety. W 2022 r. opublikowano wyniki podwójnie zaślepionego badania klinicznego, w którym testowano kapsułki zawierające mieszankę trzech enzymów proteolitycznych: bromelainy (190 mg), papainy (95 mg) i ficyny (95 mg) w 1 kapsułce dojelitowej ( 26) ( 27 ). Łącznie 224 pacjentów z mętami podzielono na grupy otrzymujące przez 3 miesiące placebo (tak naprawdę 10 mg witaminy C dziennie) lub enzymy w dawce niskiej (1 kapsułka dziennie), średniej (2 kaps./dzień) albo wysokiej (3 kaps./dzień) ( 28 ).

Rezultaty: Już 1 kapsułka dziennie spowodowała istotne zmniejszenie liczby mętów – po 3 miesiącach u 55% pacjentów z tej grupy męty zniknęły lub uległy znaczącej resorpcji ( 29). Przy dawce 2 kapsułek dziennie odsetek wyleczeń wzrósł do 62,5%, a w grupie 3 kapsułek – do 70% ( 30). Zaobserwowano wyraźną zależność dawkowanie-efekt, co oznacza, że większa ilość enzymów skuteczniej rozpuszczała zmętniałe włókna w ciele szklistym ( 31 ). Grupa placebo (tylko witamina C) nie wykazała istotnej poprawy – u większości tych pacjentów męty utrzymywały się bez zmian ( 32 ). Co ważne, nie zgłaszano poważnych działań niepożądanych – żadna z osób leczonych enzymami nie odczuła pogorszenia samopoczucia ani negatywnego wpływu terapii ( 33 ). Pacjenci subiektywnie oceniali wysoką satysfakcję z leczenia enzymatycznego, a u osób z gęstymi mętami poprawiała się nawet ostrość wzroku do dali po terapii (co wskazuje, że usunięcie mętów faktycznie przełożyło się na lepsze widzenie) ( 34).

Mechanizm: Mieszanka bromelainy, papainy i ficyny działa proteolitycznie, czyli enzymatycznie trawi włókna kolagenowe i inne białka tworzące męty. W badaniu in vitro potwierdzono, że ma ona wysoką aktywność hydrolityczną – im większa dawka enzymów, tym silniejsze rozbijanie zmętnień ( 35 ). Jest to tzw. farmakologiczna vitreoliza, czyli rozpuszczanie patologicznych struktur w ciele szklistym za pomocą enzymów. Zalecane dawkowanie: Według badania, 1 kapsułka dziennie (≈190 mg bromelainy + 95 mg papainy + 95 mg ficyny) już może dać efekt, ale lepsze rezultaty notowano przy 3 kapsułkach dziennie ( 36). W praktyce suplementy bromelainy są dostępne (często 500 mg na tabletkę); papaina bywa składnikiem mieszanek enzymatycznych. Należy stosować się do dawek producenta, a w razie większych dawek (kilkaset mg dziennie) – skonsultować z lekarzem. Przeciwwskazania/uwagi: Tych enzymów nie powinny przyjmować osoby uczulone na ananasa, papaję lub lateks (istnieje ryzyko reakcji alergicznej krzyżowej). Bromelaina i papaina mogą również nieco rozrzedzać krew (mają właściwości przeciwzakrzepowe ()), dlatego ostrożność jest wskazana u osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe (np. warfarynę) lub planujących zabieg operacyjny. W razie wystąpienia objawów podrażnienia żołądka (rzadko, ale enzymy proteolityczne w wysokich dawkach mogą powodować dyskomfort trawienny), warto przyjmować je podczas posiłku. Kobiety w ciąży powinny unikać wysokich dawek enzymów bez konsultacji z lekarzem (brak danych o wpływie na ciążę).

Inne nutraceutyki i zioła wspomagające

Poza powyższymi, istnieją inne naturalne substancje często proponowane w celu poprawy zdrowia oczu i potencjalnie zmniejszenia mętów. Należą do nich m.in. przeciwutleniacze, wyciągi z ziół oraz kwasy tłuszczowe:

• Witaminy i składniki mineralne: Dla ogólnego zdrowia oczu zaleca się dietę bogatą w witaminę A, C i E, a także cynk (37). Witamina C jako antyoksydant występuje w wysokim stężeniu w zdrowej ciesze szklistej oka i może chronić kolagen przed utlenieniem. Witamina A (oraz prowitamina A – beta-karoten) jest niezbędna dla siatkówki i utrzymania przezroczystości rogówki, zaś witamina E chroni komórki przed uszkodzeniem oksydacyjnym. Cynk w siatkówce pełni funkcje enzymatyczne i antyoksydacyjne. Uwaga: Nadmierne dawki witaminy A (powyżej 10 000 IU dziennie) mogą być toksyczne i są przeciwskazane w ciąży. Przyjmowanie wieloskładnikowych preparatów witaminowych zgodnie z zaleceniami producenta jest bezpieczne – należy jednak uważać, by nie dublować suplementów (np. jeśli dieta jest już bogata w te witaminy).
• Karotenoidy (luteina i zeaksantyna): Choć znane głównie z ochrony plamki żółtej w siatkówce, mają silne właściwości antyoksydacyjne. Dieta bogata w luteinę (zielone warzywa liściaste, jak szpinak, jarmuż) wiąże się z mniejszym ryzykiem zwyrodnienia plamki (38). Teoretycznie, luteina/zeaksantyna mogą chronić też inne struktury oka przed wolnymi rodnikami, w tym ciało szkliste, choć brakuje badań bezpośrednio potwierdzających redukcję mętów pod ich wpływem. Niemniej, niektóre suplementy “na męty” dostępne na rynku zawierają luteinę, zeaksantynę i witaminy, opierając się na założeniu, że ogólna poprawa odżywienia oka może z czasem wpłynąć pozytywnie na metabolizm szklistki. Luteina i zeaksantyna są bezpieczne nawet w dawkach 10–20 mg/dzień, jedynym przeciwwskazaniem może być rzadka alergia na źródło (np. nagietek).
• Kwasy tłuszczowe omega-3: Wielonienasycone kwasy omega-3 (DHA, EPA), obecne w rybach morskich, siemieniu lnianym czy orzechach, działają przeciwzapalnie i wspierają ukrwienie siatkówki. Dietetycy często polecają omega-3 dla zachowania zdrowia oczu i przezroczystości mediów oka (39). Choć nie udowodniono, by omega-3 usuwały istniejące męty, mogą poprawiać ogólny metabolizm ciała szklistego i zapobiegać mikrouszkodzeniom (DHA jest ważnym składnikiem siatkówki). Suplementacja 1000 mg oleju rybiego dziennie jest uznawana za bezpieczną dla większości dorosłych. Uwaga: Omega-3 w wysokich dawkach (powyżej 3 g/d) mogą zwiększać ryzyko krwawień, więc osoby na lekach przeciwzakrzepowych powinny skonsultować dawkę z lekarzem.
• Ginkgo biloba (miłorząb japoński): To zioło znane z poprawy krążenia mózgowego, które bywa rekomendowane także w okulistyce. Niektóre źródła sugerują, że ekstrakt z miłorzębu (zawierający flawonoidy) może poprawiać mikrokrążenie w naczyniach oka i działać antyoksydacyjnie, co w efekcie może zmniejszyć postęp zmian zwyrodnieniowych ciała szklistego (40). Jednak brakuje bezpośrednich badań klinicznych dowodzących, że Ginkgo usuwa już istniejące męty. Istnieją natomiast doniesienia o korzystnym wpływie na inne choroby oczu (np. spowolnienie pogorszenia pola widzenia w jaskrze dzięki poprawie ukrwienia nerwu wzrokowego). Zalecane dawkowanie standaryzowanego ekstraktu Ginkgo to zwykle 80–120 mg dwa razy dziennie (według producenta). Przeciwwskazania/uwagi: Ginkgo może rozrzedzać krew – odnotowano przypadki krwotoków (np. do siatkówki i ciała szklistego) u osób przyjmujących miłorząb, zwłaszcza jeśli istniały inne czynniki ryzyka krwawienia (41.). Dlatego nie zaleca się go osobom przyjmującym antykoagulanty lub mającym skłonność do krwawień. Może też powodować skutki uboczne jak bóle głowy czy zaburzenia żołądkowe u wrażliwych osób.
• Inne zioła i nutraceutyki: W medycynie naturalnej wspomina się czasem o ziołach takich jak ostropest plamisty (Sylimaryna, silny antyoksydant wspierający wątrobę, co pośrednio może poprawiać „detoks” oka) czy mieszankach ziołowych stosowanych w tradycyjnej medycynie chińskiej. Jednak brak solidnych badań potwierdzających ich skuteczność w usuwaniu mętów – mogą jedynie wspomagać ogólną kondycję narządu wzroku. Hialuronian sodu (kwas hialuronowy) w kroplach do oczu bywa polecany przez niektórych jako środek na męty (argumentem jest, że nawilża i może wiązać pewne produkty przemiany materii). Warto jednak zauważyć, że brak dowodów naukowych na to, by krople z kwasem hialuronowym rozpuszczały męty (42). Krople te są świetne na zespół suchego oka i regenerację po zabiegach, ale w przypadku mętów mogą jedynie poprawić komfort powierzchni oka, nie docierając do ciała szklistego. Z drugiej strony są bezpieczne i jeśli ktoś odczuwa subiektyczną poprawę (np. lepsze nawilżenie zmniejsza kontrast widzianych mętów), można je stosować zgodnie z zaleceniem (typowo 1–2 krople 3-4x dziennie przy suchych oczach).

Modyfikacja diety, nawodnienie i ćwiczenia wzroku

Styl życia również odgrywa rolę w zdrowiu ciała szklistego. Dieta bogata w antyoksydanty i unikanie niezdrowych nawyków może pomóc w ochronie oka przed dalszym powstawaniem mętów:

• Antyoksydanty w diecie: Zaleca się spożywanie dużej ilości warzyw i owoców bogatych w witaminę C (papryka, cytrusy, jagody), beta-karoten (marchew, bataty, dynia) oraz polifenole (jagody, winogrona) (43). Zielone warzywa liściaste (szpinak, jarmuż) dostarczają luteiny i zeaksantyny, a żółte i pomarańczowe owoce (morele, mango) – beta-karotenu. Składniki te neutralizują wolne rodniki w oku. Bioflawonoidy (np. z owoców cytrusowych, herbaty, kakao) mogą wzmacniać naczynia włosowate i współdziałać z witaminą C. Taka dieta ogólnie sprzyja zdrowiu ciała szklistego i może spowolnić procesy zwyrodnieniowe, choć sama nie usunie istniejących dużych mętów od razu.
• Ograniczenie cukrów prostych: Jak wspomniano, proces glikacji kolagenu przyczynia się do powstawania mętów ( 44 ). Dieta z wysokim spożyciem cukrów i wysoki poziom glukozy we krwi mogą nasilać glikację włókien kolagenowych w ciele szklistym. Dlatego zaleca się unikanie nadmiernej konsumpcji słodyczy, słodzonych napojów i produktów o wysokim indeksie glikemicznym. Utrzymywanie prawidłowego poziomu cukru (zwłaszcza u diabetyków) może potencjalnie zmniejszyć tworzenie nowych mętów w długim okresie. Choć nie odwróci to już powstałych zmian, może zapobiec ich pogłębianiu się.
• Nawodnienie organizmu: Picie odpowiedniej ilości wody każdego dnia wspomaga metabolizm i usuwanie produktów przemiany materii. Istnieje hipoteza, że nagromadzenie toksyn lub produktów odpadowych może z czasem wpływać na kondycję ciała szklistego (45). Utrzymanie dobrej hydratacji pomaga „wypłukiwać” zbędne metabolity z organizmu, co sprzyja również zdrowiu oczu (46). W praktyce oznacza to wypijanie ~1,5–2 litrów płynów dziennie (o ile lekarz nie zaleci inaczej). Odwodnienie może powodować kurczenie się szklistki i nasilać percepcję mętów, zatem nawyk regularnego picia wody jest prostym sposobem dbania o oczy.
• Unikanie używek i czynników nasilających stres oksydacyjny: Palenie tytoniu znacznie zwiększa stres oksydacyjny w całym ciele i pogarsza ukrwienie siatkówki – palacze szybciej rozwijają zmętnienia soczewki i prawdopodobnie też szklistki. Rzucenie palenia to ważny krok w ochronie wzroku. Należy też zachować umiarkowanie w spożyciu alkoholu – nadmiar etanolu powoduje odwodnienie organizmu (co może nasilać męty) i obniża poziom antyoksydantów we krwi.
• Ćwiczenia wzroku: Nie istnieją ćwiczenia, które potrafią trwale usunąć męty, ale niektórzy specjaliści medycyny naturalnej zalecają ruchy oczami w celu poprawy cyrkulacji cieczy wewnątrzgałkowych. Proste techniki to np. wolne, koliste ruchy gałek ocznych (okrężne patrzenie w prawo, w lewo, do góry i w dół kilka razy) lub naprzemienne ogniskowanie wzroku na bliskim i dalekim obiekcie (47). Ćwiczenia te mają na celu usprawnić krążenie krwi w siatkówce i naczyniówce oraz zapewnić lepsze odżywienie ciała szklistego (48). Niektórzy pacjenci odczuwają subiektywną poprawę – być może dlatego, że intensywne ruchy gałek ocznych mogą przemieścić męty bardziej na obwód pola widzenia (na pewien czas). Istnieje też technika polegająca na szybkim spojrzeniu w górę i gwałtownym w dół, co może pomóc mętom opaść grawitacyjnie niżej w ciele szklistym, poza oś widzenia – jednak efekty są zwykle przejściowe. Bezpieczeństwo: Ćwiczenia oczu wykonywane delikatnie są bezpieczne, należy jednak unikać nadmiernego uciskania gałek ocznych (np. przy masażu powiek) oraz nie wykonywać ich, gdy prowadzi się pojazd lub potrzebuje ostrego widzenia. Choć brak twardych dowodów na skuteczność ćwiczeń, są one nieszkodliwe i mogą korzystnie wpływać na ogólną kondycję oczu (zmniejszać ich zmęczenie).
• Odpoczynek i higiena oczu: Przemęczenie oczu może sprawiać, że męty stają się bardziej zauważalne. Warto zapewnić sobie odpowiednią ilość snu każdej nocy – zmęczone oczy i niewyspany mózg gorzej radzą sobie z „ignorowaniem” mętów (49). Jeśli męty powodują podrażnienie lub dyskomfort, ulgę przynosi czasem zimny lub ciepły okład na zamknięte powieki (relaksuje oczy, chociaż bezpośrednio nie usuwa mętów) (50). Pomocne jest także ograniczenie czasu przed ekranem i stosowanie przerw podczas pracy wzrokowej – intensywne wpatrywanie się w monitory może zwiększać percepcję mętów na skutek szumu wzrokowego i wysuszenia oczu. Dobrze oświetlone otoczenie przy czytaniu czy pracy zmniejsza kontrast mętów (w ciemnym otoczeniu, patrząc na jasny ekran, męty są bardziej widoczne jak cienie). Noszenie okularów przeciwsłonecznych w jasny dzień może również pomóc – chroni przed ostrym światłem (męty są wtedy mniej dokuczliwe na jasnym tle nieba) i redukuje stres fotochemiczny w oku.

Podsumowanie

Podsumowując: Całkowite usunięcie mętów domowymi sposobami jest trudne – zaawansowane przypadki mogą wymagać zabiegów takich jak witrektomia lub laser YAG. Jednak badania naukowe wskazują, że pewne naturalne suplementy i interwencje mogą zmniejszyć ilość i dokuczliwość mętów. Suplementacja antyoksydacyjno-przeciwglikacyjna (np. L-lizyna, witamina C, ekstrakt z winogron, cynk, bioflawonoidy) w kontrolowanych badaniach poprawiała komfort widzenia i redukowała zmętnienia ( 50) ( 51 ). Z kolei enzymy proteolityczne – czy to spożywane w postaci świeżego ananasa, czy kapsułek z bromelainą, papainą i ficyną – wykazały zdolność rozpuszczania mętów nawet u kilkudziesięciu procent pacjentów w ciągu 3 miesięcy (52) ( 53). Dodatkowo, zdrowa dieta (antyoksydanty, omega-3, mało cukru) i odpowiednie nawodnienie wspierają naturalną regenerację oka, a proste ćwiczenia oraz higiena wzroku mogą nieco zmniejszyć odczuwanie mętów. Ważne jest, by mieć realistyczne oczekiwania – istniejące duże męty nie znikną z dnia na dzień. Warto jednak stosować powyższe metody, gdyż mogą one zapobiegać pogarszaniu się zmian i poprawić nasze odczucie widzenia. Zawsze przed rozpoczęciem suplementacji czy ziół należy skonsultować się z lekarzem okulistą lub farmaceutą, zwłaszcza jeśli przyjmujemy inne leki lub mamy choroby przewlekłe. Dzięki połączeniu naukowo udokumentowanych suplementów i zdrowego stylu życia można w bezpieczny sposób spróbować zredukować dokuczliwość mętów i wspomóc zdrowie naszych oczu.

Źródła: Badania i publikacje naukowe cytowane w tekście powyżej. Wszystkie wskazane pozycje potwierdzają dane informacje – m.in. wyniki badań klinicznych nad suplementami na męty ( 53 ) ( 54 ), obserwacje dotyczące bromelainy z ananasa (55) oraz zalecenia specjalistów odnośnie diety i stylu życia (56) (57). Pamiętajmy, że stan wiedzy ciągle się rozwija i warto śledzić nowe doniesienia naukowe w tej dziedzinie. Jeśli męty znacząco pogarszają widzenie, konieczna może być konsultacja lekarska i rozważenie zabiegowych metod ich usunięcia. Niemniej jednak powyższe naturalne metody stanowią ważne uzupełnienie postępowania, szczególnie przy mniej nasilonych zmianach.

Pacjenci z niewydolnością serca (HF) często oprócz standardowej farmakoterapii poszukują wsparcia w postaci naturalnych suplementów, witamin i minerałów. Poniżej przedstawiono najważniejsze substancje o udokumentowanym klinicznie działaniu wspomagającym chorych z HF – omówiono ich skuteczność, bezpieczeństwo, możliwe interakcje oraz zalecane dawki, opierając się na wynikach badań klinicznych i wiarygodnych źródłach medycznych.

Koenzym Q10 (ubichinon)

• Skuteczność: Suplementacja koenzymu Q10 poprawia funkcję serca i może wydłużać przeżycie u chorych z HF. W badaniu Q-SYMBIO (420 pacjentów, NYHA III–IV) 2-letnia terapia CoQ10 (100 mg 3 × dziennie) zmniejszyła częstość głównych zdarzeń sercowych o połowę (MACE wystąpiło u 14% vs 25% w grupie placebo) oraz zredukowała śmiertelność całkowitą (9% vs 17%) (1) (2). Metaanalizy wskazują, że CoQ10 może obniżać ryzyko zgonu i hospitalizacji z powodu HF ( 3 ), choć dane nie są w pełni jednoznaczne (konieczne dalsze badania).
• Bezpieczeństwo: Koenzym Q10 jest dobrze tolerowany – w badaniu Q-SYMBIO pacjenci przyjmujący CoQ10 mieli nawet mniej działań niepożądanych niż otrzymujący placebo (4). Notowane rzadkie skutki uboczne to objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, biegunka, dyskomfort) lub bóle głowy, zwykle łagodne.
• Interakcje: Istotną interakcją jest osłabienie działania warfaryny – CoQ10 jest strukturalnie podobny do witaminy K, przez co może zmniejszać skuteczność leków przeciwzakrzepowych i zwiększać ryzyko powstawania zakrzepów (5). Osoby przyjmujące warfarynę powinny skonsultować się z lekarzem przed rozpoczęciem suplementacji CoQ10 (6). Koenzym Q10 może także nieco obniżać ciśnienie tętnicze, co w połączeniu z lekami hipotensyjnymi może wymagać monitorowania.
• Zalecana dawka: W badaniach stosowano 300 mg dziennie (podzielone na 3 dawki po 100 mg) (7). Typowy zakres suplementacji to 100–300 mg na dobę (najlepiej w dawkach podzielonych, z posiłkiem ze względu na rozpuszczalność w tłuszczach).

Kwasy tłuszczowe omega-3 (EPA/DHA)

• Skuteczność: Nienasycone kwasy omega-3 z olejów rybnych mają udokumentowany korzystny wpływ u chorych z HF. W dużym badaniu GISSI-HF (6975 pacjentów) suplementacja 1 g dziennie kwasów omega-3 nieznacznie zmniejszyła śmiertelność (27% vs 29%; HR≈0,91; p=0,041) oraz częstość zgonu lub hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (57% vs 59%; HR≈0,92; p=0,009) (8). Choć efekt bezwzględny był niewielki (redukcja ryzyka absolutnego ~1,8%), uznano omega-3 za prosty i bezpieczny dodatek dający wymierny efekt kliniczny (9).
• Bezpieczeństwo: Kwasy omega-3 są bezpieczne, a działania niepożądane zbliżone częstością do placebo. W badaniu GISSI-HF najczęstsze były łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe (~3% pacjentów zarówno w grupie omega-3, jak i placebo) (10) – np. rybi posmak, odbijanie, nudności. Nie stwierdzono zwiększenia częstości poważnych zdarzeń niepożądanych.
• Interakcje: Wysokie dawki omega-3 (powyżej ~3 g/d) mogą teoretycznie wydłużać czas krwawienia, dlatego ostrożność zaleca się u osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe (11). W dawkach standardowych (1 g/d) ryzyko to wydaje się minimalne, jednak zawsze należy poinformować lekarza o suplementacji. Omega-3 mogą też nieznacznie obniżać ciśnienie i trójglicerydy, co nasila działanie leków hipotensyjnych i fibratów.
• Zalecana dawka: 1 g dziennie wysokooczyszczonych kwasów omega-3 (około 850–882 mg łącznie EPA + DHA) (12) to dawka stosowana w badaniach klinicznych i zalecana przez wytyczne jako uzupełnienie standardowej terapii HF. Dawki >1 g mogą być zalecone przez lekarza w indywidualnych przypadkach (np. współistnienie hipertriglicerydemii), jednak nie należy przekraczać 3 g/d bez nadzoru.

Głóg (Crataegus)

• Skuteczność: Wyciąg z głogu jest tradycyjnym ziołowym lekiem kardiologicznym, który wykazuje działanie inotropowe dodatnie i wazodylatacyjne. Metaanalizy randomizowanych badań w łagodnej i umiarkowanej HF (NYHA I–III) wykazały, że dodatek ekstraktu z głogu do standardowej terapii poprawia tolerancję wysiłku oraz łagodzi objawy. W porównaniu z placebo obserwowano zwiększenie maksymalnej mocy wysiłku o ok. 7 W (13) oraz znamienne zmniejszenie nasilenia duszności i zmęczenia (14). Pacjenci przyjmujący głóg zgłaszali subiektywną poprawę wydolności i jakości życia. Należy podkreślić, że brak jest dowodów na wydłużanie przeżycia – głóg stanowi terapię wspomagającą łagodzenie objawów, a nie zastępstwo leków podstawowych (15).
• Bezpieczeństwo: Standaryzowane ekstrakty z głogu są bezpieczne, a działania niepożądane występują rzadko, mają charakter łagodny i przemijający (16). Najczęściej opisywano nudności, zawroty głowy, uczucie kołatania czy łagodne dolegliwości żołądkowe – ich częstość nie różniła się istotnie od placebo. Głóg był stosowany w badaniach nawet u kilkuset pacjentów przez 1–2 lata bez sygnałów poważnej toksyczności.
• Interakcje: Alkaloidy i flawonoidy głogu mogą nasilić działanie leków kardiotropowych. Donoszono, że głóg może zwiększać aktywność digoksyny (należy monitorować objawy przedawkowania glikozydów) (17). Ponadto może potęgować efekt obniżania ciśnienia przez beta-blokery lub blokery kanału wapniowego (18) (19) – teoretycznie grozi to nadmiernym spadkiem ciśnienia lub bradykardią. W praktyce jednak badania nie wykazały istotnych interakcji z lekami stosowanymi w HF, a jedynie sugerują zachowanie ostrożności (20). Zaleca się poinformowanie lekarza o przyjmowaniu głogu, zwłaszcza jeśli pacjent zażywa wiele leków nasercowych.
• Zalecana dawka: W kontrolowanych badaniach stosowano 160–1800 mg dziennie wyciągu z liści i kwiatów głogu, zwykle standaryzowanego na zawartość ok. 18% oligomerycznych procyjanidyn (21). Typowa dawka wynosi 300–900 mg na dobę (np. 450 mg 2× dziennie) – taka ilość okazała się skuteczna w łagodzeniu objawów HF. W Niemczech preparaty głogu są dostępne na receptę i zatwierdzone do leczenia niewydolności serca w II klasie NYHA (22).

Żelazo

• Skuteczność: Niedobór żelaza (nawet bez anemii) jest częsty u pacjentów z HF i pogarsza tolerancję wysiłku oraz rokowanie. Uzupełnienie żelaza prowadzi do poprawy wydolności fizycznej, funkcji serca i jakości życia. W badaniu FAIR-HF u chorych z HF (LVEF <45%) i niedoborem żelaza, dożylne podanie karboksymaltozy żelaza znacząco poprawiło samopoczucie i klasę NYHA po 24 tygodniach – poprawę oceniło 50% pacjentów (vs 28% w grupie placebo) (23). Wydolność (test 6-minutowego marszu) oraz wskaźniki jakości życia również uległy poprawie (24). Korzyści dotyczyły zarówno chorych z anemią, jak i bez anemii (25). Co ważne, terapia żelazem obniżyła częstość hospitalizacji z powodu HF w kolejnych badaniach (np. CONFIRM-HF).
• Bezpieczeństwo: Suplementacja żelaza u pacjentów z HF (najczęściej drogą dożylną) ma korzystny profil bezpieczeństwa. W badaniach klinicznych częstość działań niepożądanych nie różniła się od placebo (26). Nowoczesne preparaty dożylne (np. ferrytyna karboksymaltozowa) rzadko wywołują reakcje alergiczne; możliwe są przemijające bóle głowy, nudności czy reakcje w miejscu wstrzyknięcia. Mimo to zaleca się podawanie żelaza dożylnego pod nadzorem medycznym.
• Interakcje: Doustne preparaty żelaza mogą zmniejszać wchłanianie innych leków przyjmowanych jednocześnie – np. antybiotyków tetracyklinowych, fluorochinolonów czy lewotyroksyny. Należy zachować odstęp 2–4 godzin między żelazem a tymi lekami. Żelazo dożylne nie wchodzi w istotne interakcje farmakokinetyczne, ale nie powinno być łączone jednocześnie z innymi infuzjami zawierającymi leki (ryzyko wytrącenia).
• Zalecana dawka: Terapia żelazem w HF zalecana jest w przypadku stwierdzenia niedoboru (ferrytyna <100 µg/L lub 100–299 µg/L przy TSAT <20%). Standardem jest żelazo dożylne, np. karboksymaltoza żelaza w dawce 500–1000 mg (w zależności od masy ciała i stężenia hemoglobiny), powtarzana co tydzień lub co kilka tygodni aż do uzupełnienia zapasów (27) (28). Suplementacja doustna (np. 100–200 mg żelaza elementarnego dziennie) bywa niewystarczająca u chorych z HF (ograniczone wchłanianie, nietolerancja), dlatego preferuje się drogę dożylną według wytycznych.

Magnez

• Skuteczność: Magnez pełni kluczową rolę w homeostazie elektrycznej serca i kurczliwości mięśnia sercowego. U pacjentów z HF często występuje niedobór magnezu (np. z powodu diuretyków), co sprzyja zaburzeniom rytmu i pogorszeniu hemodynamiki. Uzupełnienie magnezu przynosi wymierne korzyści – poprawia parametry hemodynamiczne i pomaga w kontrolowaniu arytmii (29). W badaniach wykazano, że korygowanie hipomagnezemii u osób z HF zmniejsza częstość dodatkowych skurczów i tachyarytmii oraz może poprawiać tolerancję wysiłku. Co więcej, niewielkie kontrolowane badanie (MACH) sugeruje, że magnez (w formie orotanu) może nawet poprawić rokowanie u chorych z ciężką HF: roczna przeżywalność wyniosła 75,7% w grupie magnezu vs 51,6% w grupie placebo (NYHA IV) (30), a u 38,5% pacjentów na magnezie poprawiły się objawy (vs pogorszenie u 56% na placebo). Choć to pojedyncze badanie, podkreśla znaczenie magnezu jako terapii wspomagającej.
• Bezpieczeństwo: Magnez jest generalnie bezpieczny – toksyczność zdarza się rzadko i zwykle dotyczy chorych z ciężką niewydolnością nerek (upojenie magnezowe) (31). Nadmiar magnezu z suplementów może powodować biegunkę (jest to mechanizm ograniczający wchłanianie). W razie prawidłowej funkcji nerek organizm łatwo wydala nadmiar tego pierwiastka, więc ryzyko przedawkowania przy dawkach suplementacyjnych jest niskie. Niemniej osoby z upośledzoną czynnością nerek powinny unikać dużych dawek magnezu.
• Interakcje: Preparaty magnezu mogą utrudniać wchłanianie niektórych leków, jeśli są przyjmowane jednoczasowo. Dotyczy to zwłaszcza antybiotyków (tetracykliny, fluorochinolony), bisfosfonianów (na osteoporozę) czy leków przeciwwirusowych (32). Równoległe podanie magnezu wiąże te leki w przewodzie pokarmowym, zmniejszając ich skuteczność. Dlatego zaleca się rozdzielenie w czasie – magnez zażywać 2 godziny przed lub 4 godziny po przyjęciu takich leków (33). Nie stwierdzono poważnych interakcji magnezu z lekami kardiologicznymi – przeciwnie, często w HF świadomie łączy się magnez z diuretykami pętlowymi (uzupełniając straty).
• Zalecana dawka: Dawkowanie magnezu zależy od nasilenia niedoboru. Często stosuje się 300–400 mg jonów magnezu na dobę w podzielonych dawkach (np. 2–3 × dziennie po 100–150 mg). W badaniu MACH użyto wysokich dawek magnezu orotanu – 6000 mg na dobę przez 1 msc, następnie 3000 mg/d przez 11 msc (34) – co odpowiada ok. 65–100 mmol Mg²⁺ dziennie. W praktyce klinicznej w HF zaleca się utrzymanie stężenia Mg w surowicy >1,0 mmol/L. Dawki suplementów należy dobierać tak, by uniknąć biegunki; formy organiczne (cytrynian, mleczan, orotan) są lepiej tolerowane.

Potas

• Skuteczność: Potas jest kolejnym krytycznym elektrolitem dla serca. Zarówno zbyt niski, jak i zbyt wysoki poziom potasu zwiększa ryzyko groźnych arytmii. U chorych z HF (często przyjmujących diuretyki) należy aktywnie zapobiegać hipokaliemii – niezauważona hipokaliemia jest jedną z wiodących przyczyn nagłych zgonów sercowych o podłożu jatrogennym (arytmicznym) (35). Utrzymywanie stężenia K w normie (ok. 4,0–5,0 mmol/L) istotnie zmniejsza ryzyko migotania komór, torsade de pointes i innych zaburzeń rytmu (36). Suplementacja potasu u osób z niedoborem poprawia także kurczliwość mięśnia sercowego (gdyż potas wpływa na potencjał czynnościowy kardiomiocytów) i może zwiększać skuteczność leków przeciwarytmicznych.
• Bezpieczeństwo: Hiperkaliemia (nadmiar potasu) jest równie niebezpieczna jak niedobór – powoduje bradykardię, bloki przewodzenia, a przy stężeniach >6,0 mmol/L może wywołać migotanie komór i nagłe zatrzymanie krążenia (37). Dlatego suplementację potasu należy prowadzić ostrożnie, kontrolując poziom elektrolitów. Typowe objawy umiarkowanej hiperkaliemii to osłabienie mięśni, parestezje, niemiarowość serca; ciężka hiperkaliemia stanowi stan nagły. Bezpieczne okno potasu we krwi to ok. 4–5 mmol/L, a każda suplementacja powinna być nadzorowana, zwłaszcza u osób z niewydolnością nerek (ryzyko kumulacji K).
• Interakcje: Suplementy potasu mogą wejść w niebezpieczne interakcje z lekami podwyższającymi poziom K. Szczególną ostrożność zachowujemy u pacjentów zażywających diuretyki oszczędzające potas (spironolakton, eplerenon, amiloryd), inhibitory ACE (np. peryndopryl), ARB (losartan itp.) czy antagoniści receptora angiotensyny-nepylizyny (ARNI) – wszystkie one mogą podnosić potas, a dodanie suplementu grozi hiperkaliemią (38). Również sól potasowa (zamiennik soli kuchennej) stosowana z tymi lekami może spowodować nadmiar K. Zaleca się regularne monitorowanie elektrolitów przy łączeniu takich terapii i unikanie suplementacji K bez wskazań.
• Zalecana dawka: Uzupełnianie potasu należy dostosować do aktualnego stężenia w surowicy. Jeśli poziom jest <4,0 mmol/L, często włącza się suplementację. Typowe preparaty to chlorek potasu w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu – np. dawka 20–40 mmol K⁺ dziennie (1–2 tabletki po 1500 mg KCl) z modyfikacją zależnie od kontrolnych wyników potasu. Niekiedy u osób ze znacznie obniżonym K stosuje się większe dawki (pod kontrolą EKG i jonogramu). Dieta bogata w potas (warzywa, owoce) jest również zalecana. Zawsze celem jest utrzymanie K w normie – zarówno niedobór, jak i nadmiar należy korygować (39).

Witamina B1 (tiamina)

• Skuteczność: Tiamina (witamina B₁) odgrywa istotną rolę w metabolizmie energetycznym mięśnia sercowego. Jej ciężki niedobór powoduje beri-beri – niewydolność serca o mechanizmie metabolicznym. U pacjentów z HF ryzyko niedoboru tiaminy jest zwiększone (dieta ubogobiałkowa, alkohol, a zwłaszcza stosowanie diuretyków pętlowych, które zwiększają wydalanie tiaminy. Uzupełnienie wit. B₁ koryguje ewentualny niedobór i może poprawiać czynność serca, choć efekt ten widoczny jest głównie u osób rzeczywiście z niedoborem. W małych badaniach odnotowywano wzrost frakcji wyrzutowej i poprawę wydolności po suplementacji tiaminy, ale najnowsza metaanaliza nie potwierdziła istotnej poprawy parametrów HF (EF, NYHA, 6-MWT) u przeciętnego pacjenta – poza oczywistym wyrównaniem samego niedoboru (41 ). Mimo to wielu ekspertów zaleca profilaktyczne podawanie tiaminy chorym długotrwale leczonym diuretykami, ze względu na potencjalne korzyści przy minimalnym ryzyku.
• Bezpieczeństwo: Tiamina jest witaminą rozpuszczalną w wodzie, więc jej nadmiar jest wydalany z moczem. Suplementacja jest bardzo bezpieczna – działania niepożądane należą do rzadkości. Opisywano sporadycznie reakcje nadwrażliwości (świąd, pokrzywka) lub uczucie rozgrzania/przekrwienia skóry przy szybkich wstrzyknięciach IV (42), ale przy dawkowaniu doustnym praktycznie nie obserwuje się działań ubocznych.
• Interakcje: Nie stwierdzono istotnych interakcji tiaminy z lekami. Witamina B₁ może być bez przeszkód stosowana z lekami standardowo podawanymi w niewydolności serca. Warto jednak pamiętać, że diuretyki (furosemid) zwiększają wydalanie tiaminy, co stanowi raczej interakcję w drugą stronę – lek wpływa na poziom witaminy (43). Dlatego przewlekła terapia diuretykami stanowi wskazanie do kontroli lub suplementacji B₁.
• Zalecana dawka: Profilaktycznie często podaje się 50–100 mg tiaminy dziennie doustnie u pacjentów z HF na diuretykach. W badaniach klinicznych testowano dawki 200–300 mg/dobę, zarówno doustnie przez kilka tygodni, jak i dożylnie przez kilka dni, uzyskując korekcję niedoboru i niekiedy poprawę EF. W razie ciężkiej hipowitaminozy B₁ lub beri-beri stosuje się dawki terapeutyczne (nawet 100 mg IV przez kilka dni). W rutynowym wspomaganiu niewydolnego serca wystarczają umiarkowane dawki (100 mg/d), najlepiej w postaci kompleksu witamin B (by uzupełniać całość).

Witamina D

• Skuteczność: Istnieje związek między niskim poziomem witaminy D a gorszym przebiegiem niewydolności serca – wielu pacjentów z HF ma niedobór tej witaminy, co koreluje z niższą EF i wyższą śmiertelnością (44). Uzupełnienie witaminy D u osób z jej niedoborem może przynosić korzyści. W randomizowanym badaniu VINDICATE (223 pacjentów z HF i niedoborem 25(OH)D₃ <20 ng/ml) roczna suplementacja witaminą D₃ w dawce 4000 IU dziennie istotnie poprawiła funkcję skurczową serca – frakcja wyrzutowa wzrosła średnio o 6 punktów % (z ~26% do ~32%) (45). Zaobserwowano także niewielną poprawę parametrów przebudowy serca (zmniejszenie wymiarów i objętości lewej komory) u suplementowanych (46). Co ważne, nie stwierdzono jednak poprawy dystansu w teście 6-minutowym ani wyraźnego wpływu na objawy. Inne badania (EVITA) nie wykazały wpływu witaminy D na śmiertelność w HF (47), co sugeruje, że suplementacja pomaga głównie w normalizacji niedoboru i ewentualnej poprawie funkcji serca, ale nie zastąpi leczenia zasadniczego.
• Bezpieczeństwo: Witamina D (D₃) w dawkach do 4000 IU/d jest uznawana za bezpieczną dla większości dorosłych. W badaniach nie odnotowano istotnych działań ubocznych tej suplementacji – poziomy wapnia pozostawały prawidłowe. Należy jednak uważać na przedawkowanie witaminy D, które może prowadzić do hiperkalcemii (osłabienie, nudności, wielomocz, zaburzenia rytmu). Ryzyko to rośnie przy dawkach >>4000 IU przez dłuższy czas lub przy jednoczesnym przyjmowaniu wapnia. U chorych na HF z osteoporozą, którzy otrzymują wapń i diuretyki tiazydowe, witamina D może wymagać monitorowania wapnia (tiazydy zmniejszają wydalanie Ca²⁺). Ogólnie jednak prawidłowe dawki witaminy D są dobrze tolerowane.
• Interakcje: Witamina D może zwiększać wchłanianie wapnia – ostrożnie łączy się ją z preparatami wapnia, by nie doszło do hiperkalcemii. Ponadto niektóre leki (np. przeciwpadaczkowe, ryfampicyna) przyspieszają metabolizm witaminy D, zmniejszając jej poziom. Z drugiej strony suplementacja D może zmniejszyć skuteczność glikozydów naparstnicy – jeśli dojdzie do hiperkalcemii, wzrasta ryzyko arytmii wywołanych digoksyną. W kontekście HF istotne jest jednak głównie to, by poinformować lekarza o przyjmowaniu wysokich dawek D, zwłaszcza jeśli pacjent ma choroby nerek lub przyjmuje wiele suplementów naraz.
• Zalecana dawka: Standardowe zalecenia dla osób z niedoborem to 2000–4000 IU witaminy D₃ dziennie (50–100 µg). W badaniu VINDICATE skuteczna była dawka 4000 IU/d (48). Dawkę należy dobrać do wyjściowego stężenia 25(OH)D – celem jest osiągnięcie >30 ng/ml. U niektórych pacjentów (otyłość, zespół złego wchłaniania) potrzebne mogą być wyższe dawki pod kontrolą poziomu witaminy D we krwi.

L-karnityna

• Skuteczność: L-karnityna to naturalny związek zaangażowany w transport kwasów tłuszczowych do mitochondriów (źródło energii dla serca). U pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną i HF obserwowano obniżone stężenia karnityny w mięśniu sercowym. Suplementacja L-karnityny była przedmiotem wielu badań – metaanaliza 17 RCT (1625 pacjentów) wykazała, że L-karnityna znacząco poprawia funkcję serca u osób z przewlekłą HF (49). Zaobserwowano wzrost frakcji wyrzutowej o ok. 4%, poprawę wskaźników hemodynamicznych (wzrost indeksu sercowego o ~0,9 l/min, wzrost objętości wyrzutowej) oraz spadek stężeń peptydów natriuretycznych (NT-proBNP obniżone średnio o >500 pg/ml) (50). Klinicznie przekładało się to na złagodzenie objawów i zmniejszenie klasy NYHA u części chorych (51). W szczególności L-karnityna okazała się korzystna w kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM) – niektóre badania sugerują poprawę wydolności i remodeling serca.
• Bezpieczeństwo: L-karnityna jest dobrze tolerowana. W metaanalizie nie stwierdzono różnic w częstości zdarzeń niepożądanych między grupą L-karnityny a placebo (52). Niekiedy przy wysokich dawkach pojawić się mogą łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, biegunka) lub rybi zapach potu (efekt metabolitu – trimetyloaminy), ale są to rzadkie przypadki. Ogólnie karnityna ma wysoki profil bezpieczeństwa, co czyni ją atrakcyjnym dodatkiem terapeutycznym.
• Interakcje: Nie odnotowano poważnych interakcji L-karnityny z lekami. Można ją bezpiecznie stosować równolegle z typowymi lekami w HF (ACEI, beta-blokerami, diuretykami itd.). W literaturze opisuje się, że karnityna może nasilać działanie leków obniżających lipidogram (poprzez poprawę utleniania kw. tłuszczowych) – nie ma to jednak znaczenia klinicznego. Uwaga: wysokie spożycie karnityny z czerwonego mięsa wiązano ze wzrostem metabolitu TMAO, który potencjalnie promuje miażdżycę, ale suplementacja czystej L-karnityny w umiarkowanych dawkach nie wydaje się mieć takiego efektu.
• Zalecana dawka: W badaniach stosowano szeroki zakres dawek L-karnityny, zwykle 1 do 3 g na dobę. Często podaje się 1000 mg 2× dziennie (rano i wieczorem) lub 500 mg 3× dziennie. W niektórych próbach używano nawet 6 g/d (w podzielonych dawkach) – wysokie dawki mogą być potrzebne np. w genetycznym niedoborze karnityny. Dla większości pacjentów z HF 2 g dziennie wydaje się rozsądną dawką wspomagającą. Efekt suplementacji pojawia się po kilku tygodniach ciągłego przyjmowania.

Tauryna

• Skuteczność: Tauryna to aminokwas występujący obficie w mięśniu sercowym, odgrywający rolę w homeostazie wapniowej i osmotycznej komórek. W Japonii tauryna jest oficjalnie zaaprobowana jako środek wspomagający leczenie HF ( Taurine in Congestive Heart Failure ). Badania (głównie japońskie) wykazały, że suplementacja tauryny poprawia czynność serca i objawy HF. Już w latach 80. w podwójnie ślepym badaniu z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością (NYHA III–IV) dodanie tauryny do leczenia na 4 tygodnie poprawiło klasę NYHA, zmniejszyło trzeszczenia nad płucami i objawy zastoju w porównaniu z placebo (53). U żadnego pacjenta na taurynie nie doszło do pogorszenia, podczas gdy na placebo stan części chorych się pogorszył (54) Nowsze próby również sugerują korzyści: np. w badaniu 16 pacjentów z HF suplementacja 1,5 g tauryny/d przez 2 tygodnie istotnie poprawiła ich wydolność wysiłkową (dłuższy czas marszu, wyższy MET) względem placebo ( 55). Tauryna działa wielokierunkowo – zwiększa wrażliwość kardiomiocytów na Ca²⁺, działa osmoprotekcyjnie i przeciwutleniająco – co może tłumaczyć obserwowany lepszy rzut serca i funkcję skurczową po jej podaniu.
• Bezpieczeństwo: Tauryna ma rozległy profil bezpieczeństwa. W cytowanym badaniu nie odnotowano żadnych działań niepożądanych tauryny – żaden pacjent nie doświadczył skutków ubocznych w trakcie suplementacji (55). Tauryna jest naturalnym aminokwasem, a jej nadmiar jest wydalany (ma wolny obrót – poziom w tkankach wzrasta powoli podczas suplementacji ( 56)). Bardzo wysokie dawki mogą teoretycznie powodować biegunkę lub bóle brzucha, ale w dawkach używanych w terapiach kardiologicznych (do 6 g/d) była dobrze tolerowana. Nie stwierdzono negatywnego wpływu na ciśnienie czy tętno – tauryna wręcz może łagodnie obniżać ciśnienie dzięki efektowi wazodylatacyjnemu.
• Interakcje: Tauryna nie wykazuje istotnych interakcji z lekami. Może synergistycznie działać z digoksyną (obie zwiększają wewnątrzkomórkowe Ca²⁺, choć innymi mechanizmami), jednak badania nie wykazały nasilenia działań niepożądanych glikozydów przy jednoczesnej suplementacji. W praktyce tauryna bywa stosowana łącznie z konwencjonalnymi lekami HF bez problemów. Warto wspomnieć, że popularne napoje energetyczne zawierające taurynę są także bogate w kofeinę – ewentualne efekty uboczne (tachykardia) wynikają tam z kofeiny, nie z tauryny. Czysta tauryna jako suplement nie pobudza i nie zaburza rytmu serca.
• Zalecana dawka: W badaniach kardiologicznych stosowano od 500 mg do 6 g tauryny dziennie. W Japonii typowa dawka to 3 g/d (np. 1 g 3× dziennie). W cytowanym starszym badaniu użyto 6 g/d (3× dziennie po 2 g) i taka dawka w 4 tyg. dała wyraźny efekt kliniczny (57). Nowsze badania testowały też mniejsze dawki: 1,5 g/d czy nawet 750 mg/d przez dłuższy czas ( 58 ) ( 59). Jeśli celem jest szybkie nasycenie – można zaczynać od 3–6 g/d przez kilka tygodni, następnie dawkę podtrzymującą 1–2 g/d. W każdym razie, dawka powinna być dostosowana indywidualnie, a efekt oceniany po ~4–8 tygodniach.

D-ryboza

• Skuteczność: D-ryboza to cukier prosty (pentoza) biorący udział w syntezie ATP. U chorych z niewydolnym sercem obserwuje się deficyt energii w kardiomiocytach, zwłaszcza po epizodach niedokrwienia. Uzupełnienie D-rybozy ma na celu przyspieszenie odtwarzania ATP w mięśniu sercowym, co potencjalnie poprawia funkcję rozkurczową i zmniejsza zmęczenie. W małym badaniu (Omran i wsp. 2003) podawanie D-rybozy u pacjentów z HF skutkowało poprawą parametrów rozkurczu i jakości życia – odnotowano m.in. poprawę napełniania lewej komory (skrócenie czasu relaksacji izowolumetrycznej) oraz subiektywnej tolerancji wysiłku (60). Pacjenci zgłaszali mniejsze zmęczenie i lepszą zdolność do aktywności codziennych (61 ). Inne doniesienia (seria przypadków, małe próby) również sugerują, że D-ryboza redukuje objawy przewlekłego zmęczenia w HF i może podnieść próg niedokrwienia mięśnia sercowego (pacjenci dłużej ćwiczyli bez objawów) (62). Choć dane są wstępne, D-ryboza jawi się jako obiecujący suplement poprawiający energetykę serca.
• Bezpieczeństwo: D-ryboza jest generalnie bezpieczna – stosuje się ją od lat u sportowców i w chorobie wieńcowej. Jako cukier może jednak wpływać na glikemię: obniża poziom cukru we krwi, co potencjalnie grozi objawami hipoglikemii u osób z cukrzycą lub niestabilną glikemią (63). Zaleca się zatem ostrożność diabetologiczną – monitorowanie cukru i ewentualną modyfikację dawek insuliny. Inne możliwe skutki uboczne przy wyższych dawkach D-rybozy to biegunka, wzdęcia lub nudności (spowodowane szybkim fermentowaniem tego cukru w jelicie). Aby tego uniknąć, dawkę >5 g należy popijać większą ilością wody i nie przyjmować na czczo. Ogółem, D-ryboza ma profil bezpieczeństwa porównywalny do glukozy – ryzyko poważnych działań niepożądanych jest minimalne.
• Interakcje: Ze względu na wpływ na glikemię, D-ryboza może nasilić działanie leków hipoglikemizujących (insulina, pochodne sulfonylomocznika) – może zajść potrzeba modyfikacji dawki tych leków. Poza tym nie opisano istotnych interakcji. D-ryboza nie koliduje z lekami kardiologicznymi, można ją łączyć np. z beta-blokerem czy ACEI. W jednym z doniesień sugerowano, że ryboza wraz z koenzymem Q10 może synergistycznie poprawiać funkcje mitochondriów u chorych z HF (tzw. terapia metabliczna), choć nie ma to potwierdzenia w dużych próbach.
• Zalecana dawka: W badaniach kardiologicznych stosowano zwykle 15 g D-rybozy dziennie, podawane w dawkach podzielonych (5 g, 3× dziennie) (64). Taka dawka (15 g/d) okazała się skuteczna i dobrze tolerowana w ciągu kilku tygodni. Niektórzy klinicyści sugerują schemat: 5 g rozpuszczone w wodzie rano, w południe i wieczorem, przyjmowane po posiłkach. Dawki można modyfikować – niektórzy pacjenci odczuwali poprawę już przy 5–10 g/d, ale dawki poniżej 10 g/d mogą być zbyt niskie, by istotnie wpłynąć na poziom ATP w sercu. Ważne: po zaprzestaniu suplementacji potencjalny efekt znika w ciągu kilku dni (ATP wraca do stanu wyjściowego), więc dla utrzymania korzyści rybozę trzeba stosować ciągle lub cyklicznie.

Podsumowanie: Powyższe suplementy i substancje stanowią uzupełnienie standardowego leczenia niewydolności serca. Wykazano w badaniach, że mogą one poprawiać wydolność fizyczną, jakość życia, a niektóre także rokowanie pacjentów. Należy jednak pamiętać, że podstawą terapii HF pozostają leki i urządzenia zalecane w wytycznych, a każdy suplement powinien być stosowany za wiedzą lekarza prowadzącego. Właściwie dobrane, bezpieczne dawki naturalnych wspomagaczy (jak CoQ10, omega-3, czy żelazo w niedoborze) mogą przynieść dodatkowe korzyści kliniczne, poprawiając funkcjonowanie pacjenta w codziennym życiu (65) (66). Zawsze należy ocenić stosunek korzyści do potencjalnego ryzyka oraz uwzględnić indywidualną sytuację chorego (współistniejące choroby, przyjmowane leki), by terapia była skuteczna i bezpieczna.

Jak się okazuje zły sen jest ważnym wyzwalaczem tężyczki, poniżej opisane są mechanizmy tego zjawiska oraz sposób na rozwiązanie tego problemu.

Mechanizmy biologiczne i fizjologiczne wpływu snu na tężyczkę

• Reakcja stresowa i utrata magnezu: Brak snu lub jego zła jakość jest silnym stresorem dla organizmu. Przewlekła deprywacja snu prowadzi do pobudzenia układu współczulnego i podwyższonego poziomu hormonów stresu (kortyzolu, adrenaliny) (1). Taka reakcja nasila magnezurię – zwiększone wydalanie magnezu z moczem pod wpływem katecholamin i kortyzolu (2). Obniżenie poziomu magnezu (zwłaszcza wewnątrzkomórkowego) zmniejsza próg pobudliwości nerwowo-mięśniowej, ułatwiając wystąpienie objawów tężyczkowych (3). Innymi słowy, bezsenność wyczerpuje zasoby magnezu w organizmie, a ten pierwiastek jest kluczowy dla stabilizacji błon komórek nerwowych i mięśni.
• Hiperwentylacja i alkaloza: Niewyspanie i zmęczenie mogą sprzyjać lękowi i napadom paniki, zwłaszcza nocą. Osoby z przewlekłą bezsennością częściej doświadczają wzmożonego niepokoju, co może prowadzić do nieprawidłowego wzorca oddychania (np. przewlekłej hiperwentylacji) (4). Nadmierne oddychanie powoduje spadek poziomu CO₂ we krwi i alkalozę oddechową, w wyniku której obniża się stężenie zjonizowanego wapnia i magnezu we krwi (wapń i Mg silniej wiążą się z białkami) (5). Taki mechanizm może wywołać klasyczne objawy tężyczki (mrowienia, skurcze mięśni, drętwienia), nawet przy prawidłowym całkowitym poziomie wapnia. Hiperwentylacja jest częstym czynnikiem spustowym tężyczki – np. napady lęku z szybkim oddychaniem często prowadzą do parestezji i kurczów mięśniowych (6).
• Zaburzenie rytmów hormonalnych: Sen odgrywa ważną rolę w regulacji rytmu dobowego wielu hormonów zaangażowanych w gospodarkę wapniowo-magnezową. Parathormon (PTH), który podnosi poziom wapnia we krwi, wykazuje nocny wzrost wydzielania podczas głębokiego snu. Badania wykazały, że w trakcie prawidłowego snu nocnego średnie stężenie PTH rośnie o ok. 13%, a amplituda pulsów tego hormonu o ~30% (7). Odwrotnie, brak snu zaburza ten rytm – u osób pozbawionych snu nocnego obserwowano mniejszą dynamikę pulsacyjnego wydzielania PTH (8). Konsekwencją mogą być nieznaczne zmiany poziomu wapnia we krwi podczas doby. Ponadto chroniczne niedosypianie zaburza wydzielanie melatoniny (hormonu snu), co pośrednio wpływa na układ nerwowy i gospodarkę mineralną. Niedobór melatoniny wiązano ze zwiększoną utratą magnezu (9), a sam magnez jest potrzebny do syntezy melatoniny – tworzy się błędne koło. W efekcie zaburzony rytm dobowy i hormonalny przy bezsenności może przekładać się na większą skłonność do tężyczki.
• Napięcie układu nerwowego: Osłabiony sen oznacza mniej czasu na regenerację układu nerwowego. U osób niewyspanych obserwuje się wzmożoną reaktywność nerwów i mięśni oraz obniżenie progu drżeniowego. Przewlekły stres związany z bezsennością powoduje tzw. przewagę układu współczulnego nad przywspółczulnym (10). Taki stan “ciągłego czuwania” sprzyja objawom neuromięśniowym: pacjenci z tężyczką utajoną często odczuwają ciągłe napięcie, drżenie mięśni, kołatania serca oraz właśnie problemy ze snem (bezsenność) (11). Bezsenność staje się więc nie tylko przyczyną nasilenia tężyczki, ale i jej objawem w błędnym kole – pogorszony sen nasila pobudliwość układu nerwowego, a nadmierna pobudliwość utrudnia sen.

Dane naukowe potwierdzające związek

• Spadek magnezu przy niedoborze snu: Liczne badania dokumentują wpływ snu na gospodarkę elektrolitową. Przegląd literatury wskazuje, że przewlekła deprywacja snu u ludzi wiąże się z postępującym spadkiem poziomu magnezu wewnątrzkomórkowego (12). Oznacza to, że osoby permanentnie niewyspane stopniowo tracą magnez z komórek (prawdopodobnie przez mechanizmy stresowe opisane wyżej). To naukowe potwierdzenie mechanizmu, który może leżeć u podłoża tężyczki – niedobór Mg jest wszak jedną z głównych przyczyn utajonej tężyczki (13). Co ważne, efekt ten zaobserwowano mimo prawidłowej diety – sugeruje to, że sam brak snu może wywołać deficyt magnezu niezależnie od podaży.
• Eksperymenty na zwierzętach: Dowodów dostarczają też badania laboratoryjne. W doświadczeniu na szczurach zrealizowano całkowitą deprywację snu trwającą 6 godzin i zmierzono poziom elektrolitów. Wyniki wykazały istotny spadek stężenia zjonizowanego wapnia i magnezu we krwi po pozbawieniu snu (14). Co ciekawe, całkowita (całkowite stężenie) zawartość wapnia i Mg nie uległa zmianie – spadła właśnie frakcja wolna (czynna biologicznie). To dokładnie ten mechanizm, który wywołuje tężyczkę (spadek wolnych jonów Ca/Mg). Po okresie regeneracji snu poziomy wracały do normy, co dowodzi, że niedobór snu sam w sobie przejściowo zaburza homeostazę wapnia i magnezu (15). Badacze podsumowali, że brak snu może być czynnikiem wywołującym utratę tych elektrolitów i związane z tym zaburzenia funkcji fizjologicznych (16).
• Obserwacje kliniczne (pacjenci z tężyczką): W praktyce medycznej od dawna dostrzegano związek między pobudliwością nerwową a snem. Bezsenność, płytki przerywany sen czy chroniczne zmęczenie występują bardzo często u chorych z tężyczką utajoną (17). Jedno z opracowań wymienia bezsenność jako typowy „objaw centralny” tej choroby (obok np. wzmożonej nerwowości i napadowych zasłabnięć) (18). Ponadto osoby cierpiące na tężyczkę często zgłaszają, że ich dolegliwości (np. skurcze, parestezje) nasilają się w okresach niedospania lub nasilonego stresu, a łagodnieją po odpoczynku. W badaniu pacjentów migrenowych stwierdzono, że ci z dodatnim testem tężyczkowym częściej zgłaszali zaburzenia snu (52% vs 42% bez tężyczki) (19), choć różnica nie osiągnęła istotności statystycznej. Niemniej jednak trend ten wskazuje na często współistnienie problemów ze snem i nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej. Z kolei u chorych na pierwotną niedoczynność przytarczyc (powodującą hipokalcemię i tężyczkę) zauważono częsty objaw bezsenności – co potwierdza, że zaburzenia wapniowe i senne mogą iść w parze (20).
• Ujęcie holistyczne: Eksperci zajmujący się tężyczką (zwłaszcza utajoną, zwaną też spasmofilią) podkreślają rolę stylu życia. W publikacjach naurowych i medycznych wymienia się przewlekły stres, zaburzony rytm dobowy i deprywację snu jako istotne czynniki ryzyka rozwoju tężyczki (21). Przykładowo, analiza przyczyn tężyczki utajonej autorstwa dr K. Toruńskiej wskazała, że osoby dotknięte tym zaburzeniem często prowadzą intensywny tryb życia, śpią nieregularnie lub zbyt krótko, co sprzyja utrzymywaniu się przewagi układu współczulnego i niedoborom magnezu (tzw. osobowość typu A) (22). Takie obserwacje, zbieżne z danymi z badań, potwierdzają związek: zaburzenia snu i stres pogarszają równowagę elektrolitową, co z kolei przekłada się na objawy tężyczkowe.

Zapobieganie tężyczce wynikającej z problemów ze snem

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia tężyczki z powodu zaburzeń snu, warto podjąć następujące działania profilaktyczne:

• Higiena snu i odpowiednia ilość snu: Podstawą jest regulacja rytmu dobowego. Należy dbać o stałe pory zasypiania i wstawania, zapewnić sobie 7–8 godzin nieprzerwanego snu (dla dorosłych) oraz odpowiednie warunki w sypialni (ciemność, wyciszenie, komfort termiczny). Utrzymanie prawidłowego rytmu snu ułatwia nocny wyrzut melatoniny i hormonów regulujących wapń (PTH), co sprzyja zachowaniu równowagi wapniowo-magnezowej. Regularny, głęboki sen zapobiega nadmiernemu wzrostowi kortyzolu nocą i pozwala układowi nerwowemu odpocząć, przez co zmniejsza się podatność na objawy tężyczki. Wczesna interwencja – np. poradnia leczenia snu w przypadku przewlekłej bezsenności – może zapobiec rozwinięciu się błędnego koła zaburzeń snu i tężyczki.
• Redukcja stresu i relaksacja: Ponieważ brak snu i stres wzajemnie się napędzają, kluczowe jest obniżenie napięcia nerwowego, szczególnie przed snem. Pomocne mogą być techniki relaksacyjne (ćwiczenia oddechowe, medytacja, joga, trening autogenny) oraz unikanie intensywnej stymulacji psychicznej wieczorem. W ten sposób obniżymy aktywność współczulną organizmu i zmniejszymy nocną produkcję adrenaliny/kortyzolu. Mniej hormonów stresu to mniejsza utrata magnezu z moczem (23). Warto ograniczyć używki zaburzające sen i zwiększające stres fizjologiczny: kofeinę (szczególnie po południu i wieczorem), nikotynę, alkohol. Dzięki temu organizm łatwiej wejdzie w stan głębokiego snu i utrzyma prawidłowe pH krwi w nocy, co zmniejszy ryzyko alkalozy oddechowej i objawów tężyczki.
• Unikanie hiperwentylacji: Osoby ze skłonnością do tężyczki (zwłaszcza utajonej) powinny zwrócić uwagę na prawidłowy tor oddechu. W sytuacjach lęku lub bezsennej nocy łatwo popaść w płytki, szybki oddech. Świadome oddychanie przeponowe, powolne i miarowe, pomoże utrzymać właściwy poziom CO₂. W razie ataku paniki z objawami tężyczki warto oddychać do papierowej torebki – podniesie to poziom dwutlenku węgla i zredukuje alkalozę, szybko łagodząc drętwienia i skurcze. Nauka technik oddechowych (np. metoda 4-7-8, ćwiczenia z fizjoterapeutą oddechowym) może zapobiegać epizodom hiperwentylacji. Również psychoterapia (np. poznawczo-behawioralna) ukierunkowana na lęk uogólniony lub ataki paniki często towarzyszące tężyczce, pomoże przerwać błędne koło strachu przed objawami i wynikającej z tego hiperwentylacji.
• Suplementacja i dieta: Utrzymanie prawidłowego poziomu elektrolitów jest kluczowe. Magnez nazywany jest naturalnym “blokery pobudliwości” – jego odpowiednia podaż zmniejsza nadreaktywność nerwów i mięśni. Osoby z niedoborem snu lub stresem mogą rozważyć suplementację magnezu (po konsultacji z lekarzem), zwłaszcza że niedobory Mg są częste. Badania kliniczne wykazały, że uzupełnienie magnezu poprawia jakość snu i obniża poziom kortyzolu u osób z bezsennością ( 24 ). W jednym z badań u seniorów suplementacja Mg istotnie podniosła poziom melatoniny nocnej i wydłużyła fazę głębokiego snu ( 25 ) (26) – co korzystnie wpływało na samopoczucie i powinno zmniejszyć skłonność do tężyczki. Równie ważny jest wapń i witamina D: dieta bogata w wapń (nabiał, rośliny strączkowe, warzywa liściaste) oraz ewentualna suplementacja wit. D₃ (jeśli występuje jej niedobór) pomogą utrzymać stabilne stężenie wapnia we krwi. To zabezpiecza przed tężyczką, zwłaszcza jeśli zaburzenia snu mogłyby obniżać poziom wapnia (np. przez zmiany PTH). Warto też zadbać o potas (warzywa, owoce) i ogólnie zbilansowaną dietę, by przeciwdziałać wszelkim niedoborom mogącym nasilać objawy.
• Leczenie zaburzeń snu u źródła: Jeśli u pacjenta występuje określone zaburzenie snu, jego wyleczenie często przynosi poprawę również w zakresie objawów tężyczkowych. Przykładowo, u chorych na obturacyjny bezdech senny (OSA) nierzadko pojawiają się nocne kurcze mięśni (choć to nie klasyczna tężyczka, mechanizm może być zbliżony – niedotlenienie i wybudzenia zwiększają stres). W opisach przypadków zauważono, że wdrożenie leczenia CPAP (aparatem ciągłego dodatniego ciśnienia) u pacjentów z OSA zniwelowało epizody bolesnych skurczów mięśni – ustały one po kilku tygodniach terapii ( 27) (28 ). Sugeruje to, że poprawa jakości i głębokości snu chroni przed nadmierną pobudliwością nerwową nocą. Dlatego istotne jest rozpoznanie i leczenie bezsenności, zaburzeń rytmu dobowego, bezdechu sennego czy RLS u osób, które mają też objawy tężyczki. Często wymaga to multidyscyplinarnego podejścia – współpracy neurologa, endokrynologa i specjalisty medycyny snu. W leczeniu bezsenności pomocne bywa wspomniane już CBT-I (terapia poznawczo-behawioralna bezsenności) lub krótkotrwałe zastosowanie leków nasennych (pod kontrolą lekarza), aby przerwać cykl niewyspanie → stres → tężyczka.

Podsumowując, profilaktyka tężyczki w kontekście zaburzeń snu polega na dbaniu o zdrowy sen, redukcji stresu oraz równoważeniu gospodarki mineralnej. Aktualne badania potwierdzają, że sen ma istotny wpływ na poziomy wapnia i magnezu w organizmie – jego brak może wywołać zmiany sprzyjające tężyczce (29) (30). Z kolei interwencje takie jak suplementacja magnezu czy leczenie bezsenności przynoszą poprawę zarówno w jakości życia, jak i zmniejszeniu objawów nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej ( 31 ) ( 32 ). Dlatego holistyczne podejście – łączące higienę snu, dietę i redukcję stresu – jest najlepszą metodą zapobiegania tężyczce związanej z problemami ze snem.

Źródła: Przedstawione informacje oparto na aktualnej literaturze medycznej i badaniach (m.in. przeglądach fizjologicznych, badaniach klinicznych oraz publikacjach dotyczących tężyczki utajonej i zaburzeń snu. Powyższe źródła potwierdzają zarówno mechanizmy biochemiczne (wpływ snu na magnez, wapń, hormony), jak i skuteczność działań profilaktycznych w minimalizowaniu objawów tężyczki.

Kluczowe punkty

• Badania sugerują, że ceruloplazmina może być pośrednio związana z tężyczką poprzez chorobę Wilsona, gdzie niskie poziomy ceruloplazminy mogą prowadzić do uszkodzenia wątroby, co z kolei może powodować niedobór witaminy D i hipokalcemię, skutkującą tężyczką.
• Nie ma bezpośredniego dowodu na to, że ceruloplazmina bezpośrednio wpływa na poziom wapnia, ale wydaje się prawdopodobne, że jej rola w metabolizmie miedzi może mieć wpływ na homeostazę wapnia w określonych warunkach.
• Nieoczekiwanym szczegółem jest to, że ceruloplazmina może wiązać wapń, co sugeruje potencjalną, choć niejasną, rolę w regulacji wapnia, co wymaga dalszych badań.

Wprowadzenie

Ceruloplazmina to białko zaangażowane w transport miedzi i metabolizm żelaza, podczas gdy tężyczka jest stanem charakteryzującym się skurczami mięśni, zwykle spowodowanym hipokalcemią. Chociaż na pierwszy rzut oka te dwa pojęcia wydają się niepowiązane, istnieje potencjalna, choć pośrednia, relacja, szczególnie w kontekście choroby Wilsona.

Choroba Wilsona i jej wpływ

Choroba Wilsona to rzadkie genetyczne zaburzenie, które charakteryzuje się niskimi poziomami ceruloplazminy i gromadzeniem się miedzi w organizmie, głównie w wątrobie i mózgu. W niektórych przypadkach, jak opisano w literaturze, pacjenci z chorobą Wilsona mogą rozwijać tężyczkę hipokalcemiczną. Wydaje się, że jest to związane z uszkodzeniem wątroby, które może prowadzić do niedoboru witaminy D, co z kolei powoduje obniżenie poziomu wapnia we krwi, wywołując tężyczkę.

Wiązanie wapnia przez ceruloplazminę

Dodatkowym, choć nie w pełni zrozumiałym, aspektem jest fakt, że ceruloplazmina może wiązać wapń, co sugeruje potencjalną rolę w regulacji wapnia. Jednak znaczenie tego wiązania dla metabolizmu wapnia i tężyczki nie jest jeszcze jasne i wymaga dalszych badań.

---

Raport szczegółowy

W niniejszym raporcie szczegółowo omówiono potencjalne powiązania między ceruloplazminą a tężyczką, opierając się na dostępnych danych naukowych i literaturze medycznej. Analiza obejmuje zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie relacje, uwzględniając kontekst choroby Wilsona oraz inne możliwe mechanizmy.

Definicje i podstawy

Ceruloplazmina to białko syntetyzowane głównie w wątrobie, które odgrywa kluczową rolę w transporcie miedzi i metabolizmie żelaza, działając jako enzym oksydaza. Jest odpowiedzialna za około 95% transportu miedzi we krwi i wykazuje aktywność antyoksydacyjną (1). Tężyczka, z kolei, to stan kliniczny charakteryzujący się mimowolnymi skurczami mięśni, najczęściej spowodowanymi hipokalcemią, czyli obniżonym poziomem wapnia we krwi, co może wynikać z niedoboru witaminy D, hipoparatyreozy lub innych zaburzeń metabolicznych (2).

Choroba Wilsona jako punkt połączenia

Choroba Wilsona to autosomalne recesywne zaburzenie genetyczne spowodowane mutacją w genie ATP7B, co prowadzi do upośledzonego wydalania miedzi i jej gromadzenia w organizmie, głównie w wątrobie, mózgu i rogówce oka (3). Jednym z charakterystycznych objawów tej choroby jest obniżenie poziomu ceruloplazminy we krwi, co wynika z zaburzonego transportu miedzi do jej syntezy. W literaturze medycznej opisano przypadek 13-letniej dziewczynki z chorobą Wilsona, u której rozwinęła się tężyczka hipokalcemiczna. W tym przypadku hipokalcemia była związana z niskim poziomem parathormonu i witaminy D, co sugeruje, że uszkodzenie wątroby w przebiegu choroby Wilsona mogło wpłynąć na metabolizm witaminy D, prowadząc do niedoboru wapnia.

Mechanizmy pośrednie

Uszkodzenie wątroby w chorobie Wilsona może prowadzić do upośledzenia konwersji witaminy D do jej aktywnej formy, 25-hydroksywitaminy D, co jest kluczowym krokiem w regulacji poziomu wapnia we krwi. Ponadto, marskość wątroby może powodować problemy z wchłanianiem witaminy D, co dodatkowo pogłębia hipokalcemię. Te mechanizmy sugerują, że niskie poziomy ceruloplazminy, będące markerem choroby Wilsona, mogą być pośrednio związane z tężyczką poprzez wpływ na funkcję wątroby i homeostazę wapnia.

Wiązanie wapnia przez ceruloplazminę

Dodatkowym aspektem jest zdolność ceruloplazminy do wiązania wapnia, co zostało zbadane w badaniach biochemicznych. Na przykład, badania wykazały, że ceruloplazmina wiąże wapń z Kd wynoszącym 1,4 mM, co może wpływać na jej stabilność termiczną (3). Jednak znaczenie tego wiązania dla metabolizmu wapnia i potencjalnego wpływu na tężyczkę nie jest jeszcze jasne i wymaga dalszych badań. Nie ma wystarczających dowodów, aby stwierdzić, że to wiązanie bezpośrednio przyczynia się do regulacji poziomu wapnia we krwi.

Inne możliwe powiązania

Rozważano również, czy inne stany z obniżonym poziomem ceruloplazminy, takie jak niedobór miedzi, mogą wpływać na metabolizm wapnia. Jednak niedobór miedzi jest głównie związany z anemią i objawami neurologicznymi, a nie z tężyczką (4). Nie znaleziono bezpośrednich dowodów na to, aby ceruloplazmina wpływała na funkcję przytarczyc lub inne mechanizmy regulacji wapnia poza kontekstem choroby Wilsona.

Tabela podsumowująca

Poniższa tabela przedstawia kluczowe informacje dotyczące relacji między ceruloplazminą a tężyczką:

Aspekt	Szczegóły
Rola ceruloplazminy	Transport miedzi, metabolizm żelaza, aktywność antyoksydacyjna
Przyczyna tężyczki	Głownie hipokalcemia, wynikająca z niedoboru witaminy D lub hipoparatyreozy
Choroba Wilsona	Niskie poziomy ceruloplazminy, gromadzenie miedzi, potencjalna tężyczka
Mechanizm pośredni	Uszkodzenie wątroby → niedobór witaminy D → hipokalcemia → tężyczka
Wiązanie wapnia	Ceruloplazmina wiąże wapń, ale znaczenie niejasne

Wnioski

Na podstawie dostępnych danych wydaje się, że relacja między ceruloplazminą a tężyczką jest pośrednia i opiera się głównie na kontekście choroby Wilsona. Niskie poziomy ceruloplazminy w tej chorobie mogą prowadzić do uszkodzenia wątroby, co z kolei wpływa na metabolizm witaminy D i poziom wapnia, skutkując tężyczką. Potencjalne wiązanie wapnia przez ceruloplazminę wymaga dalszych badań, aby ustalić jego znaczenie kliniczne. Brak jest dowodów na bezpośredni wpływ ceruloplazminy na poziom wapnia poza tym kontekstem.

Kluczowe źródła

• Biochemistry, Ceruloplasmin – Szczegółowy opis roli ceruloplazminy w transporcie miedzi
• [Hypocalcemic Tetany in a 13-Year-Old Girl with Wilson’s Disease – Przypadek kliniczny tężyczki w chorobie Wilsona](https://synapse.koreamed.org/DOIx.php? id=10.5223/kjpgn.2011.14.1.86)
• Divalent cation binding to ceruloplasmin – Badanie wiązania wapnia przez ceruloplazminę
• Wilson Disease – Symptoms, Causes, Treatment | NORD – Opis choroby Wilsona i jej objawów
• Tetany: What Is It, Causes, Symptoms, Treatment, and More | Osmosis – Definicja i przyczyny tężyczki
• Copper | Linus Pauling Institute | Oregon State University – Rola miedzi w organizmie